A ciclotimia, ou o transtorno ciclotímico, não é um transtorno psiquiátrico novo ou recém-reconhecido, mas claramente tem sido negligenciada pelos clínicos e pela ciência nas últimas décadas.

Nos últimos anos, a ciclotimia tem sido “vítima” de uma falta de uniformidade sobre a sua origem e sua descrição, tendo sido conceitualizada desde um subtipo do transtorno bipolar (TB), ou um tipo de temperamento afetivo, ou até mesmo um estilo de personalidade.

O transtorno ciclotímico, normalmente, tem início insidioso e curso persistente, e estima-se que há um importante risco de um indivíduo com esse transtorno vir a desenvolver posteriormente TB tipo I ou tipo II.

O quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento do transtorno ciclotímico têm suas peculiaridades e serão discutidos neste capítulo.

A ciclotimia não é um transtorno psiquiátrico novo ou recém-reconhecido, mas, claramente tem sido negligenciada pelos clínicos e pela ciência nas últimas décadas. O transtorno depressivo maior (TDM), a distimia, os TBs tipo I e tipo II são os grandes focos das investigaçoes epidemiológicas e biológicas no que se refere aos estudos dos transtornos de humor. Como consequência, pesquisas relacionadas ao tratamento restringem-se principalmente a episódio de mania aguda, estados depressivos e prevenção de longo prazo das mudanças episódicas do humor.²

Nos últimos anos, a ciclotimia tem sido “vítima” de uma falta de uniformidade sobre a sua origem e sua descrição. Ela tem sido conceitualizada desde um subtipo do TB, ou um tipo de temperamento afetivo, ou até mesmo um estilo de personalidade.³

Segundo os manuais diagnósticos, se o paciente com diagnóstico de ciclotimia atingir critérios mínimos necessários para algum estado de humor (depressão, mania ou hipomania) durante o seu curso da doença, ele é reclassificado para o diagnóstico de TB tipo I ou tipo II.^1,4 Com essa característica, a ciclotimia, com frequência, é vista pelo clínico como um quadro “mais leve” do TB e que, por vezes, acaba procrastinando no manejo ideal para a condição.

A ciclotimia, historicamente, desde a sua introdução até aos dias atuais, navegou constantemente por águas conturbadas, onde a sua própria definição é diluída entre si própria e os TBs tipo I e tipo II, e onde, muitas vezes, é marcadamente difícil alcançar o diagnóstico.⁵

As formas subclínicas dos transtornos de humor já são utilizadas desde a antiguidade. O termo “ciclotimia” foi usado pela primeira vez para descrever um quadro de humor em 1877, por Ewald Hecker, e que, juntamente a Ludwig Kahlbaum, descreveu as condições que atualmente se conhece como a ciclotimia e o TB tipo II.²

Kraepelin considerava a ciclotimia como uma forma atenuada da doença maníaco-depressiva. Em 1909, Pierre Khan, descreveu alguns casos clínicos com características depressivas e fases hipertímicas, instabilidade e hiperreatividade do humor que corroborou com as características da ciclotimia.² Décadas depois, Akiskal sugere que a doença expressa a natureza do TB, o que é suportado por vários estudos que mostram a forte propensão dos sintomas cilcotímicos em se converterem para um franco quadro hipomaníaco/maníaco após o uso de antidepressivos e a grande tendência de histórico familiar positivo para TB.³

A prevalência do transtorno ciclotímico ao longo da vida é de 0,4 a 1%.¹ Essa estimativa é provavelmente mais baixa do que a prevalência real, porque, assim como os pacientes com TB tipo I, estes também podem não estar conscientes de que têm um problema psiquiátrico.⁶ Entretanto, a prevalência em clínicas de transtorno do humor pode variar de 3 a 5%.¹ Mesmo assim, acredita-se que esse número possa ser ainda maior quando os médicos psiquiatras se referem a sintomas subclínicos de TB, que poderia chegar até 13%.⁵

Na população em geral, o transtorno ciclotímico aparenta ser igualmente comum em ambos os sexos. Entretanto, em ambientes clínicos, existem evidências de que a doença possa ser mais prevalente entre as mulheres do que nos homens, com uma possível razão de 2:1,² o que corrobora com fato de que, excluindo o TB tipo I, que afeta os dois sexos de igual maneira, a maior parte das outras doenças afetivas tem uma maior incidência nas mulheres do que nos homens. Por outro lado, esses estudos podem ter um viés de resultado, pois se pode confundir incidência de fato com a procura de tratamento, que seria mais comum pela parte do sexo feminino.^1,5

É esperado que os fatores genéticos e fisiológicos estejam implicados na gênese do transtorno ciclotímico, tendo em vista que o TDM e o TB tipo I e tipo II são mais comuns em parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com transtorno ciclotímico do que na população em geral.¹

Cerca de 30% de todos os pacientes com transtorno ciclotímico têm histórias familiares positivas para TB tipo I.¹ Além disso, a prevalência do transtorno ciclotímico em parentes de pacientes com TB tipo I é muito mais alta do que a prevalência dessa doença em parentes de pacientes com outros transtornos mentais ou em pessoas mentalmente saudáveis.⁶

Pode, ainda, haver risco familiar aumentado de transtornos relacionados a substâncias. Os filhos de pacientes com doenças bipolares, hipomaníacos e ciclotímicos aparentam um risco mais elevado para, no futuro, desenvolverem episódios maníacos, mistos ou hipomaníacos.^1,5

Os sintomas do transtorno ciclotímico são muito semelhantes aos do TB tipo II, diferenciando-se por serem menos graves. Ocasionalmente, entretanto, os sintomas podem ser iguais em gravidade, mas com duração mais curta do que a observada no TB tipo II.¹

Cerca de metade de todos os pacientes com transtorno ciclotímico tem depressão como seu sintoma principal, sendo mais propensos a procurar ajuda psiquiátrica quando deprimidos. Alguns indivíduos com esse transtorno têm, sobretudo, sintomas hipomaníacos e menor probabilidade de consultar um psiquiatra do que aqueles principalmente deprimidos. Quase todos têm períodos de sintomas mistos com irritabilidade acentuada.⁶

O transtorno ciclotímico normalmente tem início insidioso e curso persistente, e estima-se que há um risco de 15 a 50% de um indivíduo com esse transtorno vir a desenvolver posteriormente TB tipo I ou TB tipo 2.¹

O transtorno ciclotímico apresenta-se como um subtipo das doenças bipolares, marcado por uma alternância de humor crônica que envolve numerosos períodos de hipomania e fases com sintomatologia depressiva leve, que são notavelmente distintos entre si, mas que também podem coexistir (Figura 1). Os sintomas de hipomania devem ser mais brandos do que um episódio de mania ou hipomania de fato, e os sintomas depressivos também devem ser mais brandos do que um episódio depressivo maior. Com relação à duração, esses sintomas devem persistir durante um período inicial mínimo de 2 anos (1 ano para crianças e adolescentes).¹

Figura 1 | Representação esquemática da oscilação de humor característica do transtorno ciclotímico.
Fonte: University of Toronto (2020).⁷

O transtorno ciclotímico pode ser altamente variável e heterogêneo na sua forma de apresentação, apesar de ser representada na maioria dos casos com indivíduos que estão geralmente acometidos por sintomas depressivos leves durante a maior parte do tempo e que possuem raros episódios hipomaníacos. Entretanto, se existir evolução em um sentido de gravidade, o indivíduo será reclassificado como TB tipo I ou TB tipo II.^1,5

As observações de que em torno de um terço dos indivíduos com transtorno ciclotímico desenvolve, em sequência, TDM, de que eles são particularmente sensíveis à hipomania induzida por antidepressivos e de que cerca de 60% respondem ao lítio oferecem apoio adicional à ideia do transtorno ciclotímico como uma forma leve ou atenuada de TB tipo II.⁶

Os critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno ciclotímico estipulam que o paciente nunca tenha satisfeito os critérios para um episódio depressivo maior e não satisfaça os critérios para um episódio maníaco durante os primeiros 2 anos do distúrbio.⁶

Para algumas pessoas, as disposições ciclotímicas e hipomaníacas contribuem para o sucesso em negócios, liderança, realizações e criatividade artística; contudo, mais frequentemente, elas têm sérias consequências interpessoais e sociais. As consequências quase sempre incluem:⁵

• Instabilidade na história escolar e de trabalho.
• Impulsividade e mudanças frequentes de residência.
• Términos de relacionamentos afetivos repetidos.
• Abuso episódico de álcool e de drogas.

Em alguns indivíduos, a instabilidade na história escolar e de trabalho, com as suas mudanças entre altos e baixos e as respectivas consequências na atividade da vida diária, pode pertencer ao seu cotidiano desde a infância ou adolescência e, como tal, consideram isso parte da sua personalidade e nem mencionam algum problema.⁵

As relações interpessoais, a autoestima, a capacidade de trabalho ou estudo vão variando de acordo com a polaridade, e isso pode ser profundamente assustador, pois, em função da sua imprevisibilidade e sua intensidade, existe toda uma diferente maneira de lidar com o mundo. Além disso, os sintomas são crônicos e menos prováveis de entrar em remissão do que na doença bipolar.⁵

A hipersonia pode alternar com uma diminuição na necessidade de sono. Uma autoestima frágil, associada a posturas apáticas, pode mudar repentinamente e sem uma aparente relação com acontecimentos de vida para pensamento mais ágil e criativo, com certa desinibição e melhoria social, seguido posteriormente por momentos de introversão e baixa socialização. É possível, portanto, observar o curso cíclico e bifásico da doença ciclotímica.⁵

Características da hipomania

Os episódios de hipomania podem se apresentar como estados de humor mais agradável, com melhora da energia, alta produtividade e boa autoestima, e podem durar desde poucas horas até dias ou semanas. A irritabilidade e a impulsividade, se estiverem associadas, podem dar origem a um quadro de exposição a perigos ou riscos, em especial se for um paciente jovem.⁵

Embora haja relatos empíricos de aumento da produtividade e da criatividade nos estados hipomaníacos, a maioria dos médicos relata que seus pacientes se tornam desorganizados e ineficientes no trabalho e na escola durante esses períodos.⁶

Características do episódio depressivo

Na fase depressiva, de maneira geral, os sintomas são identificados clinicamente com mais frequência do que os episódios hipomaníacos, independentemente da gravidade.^5,6

Onde se pode ver facilmente refletido o período depressivo é nas relações interpessoais, que apresentam dificuldades durante ele, com pouca interação social, que contribui para piorar a condição de um ponto de vista crônico. Nessa fase, alguns indivíduos terão pensamentos suicidas e até mesmo atos de automutilação.^5,6

Episódio misto

Nas fases mistas, os sintomas depressivos e hipomaníacos revelam-se ao mesmo tempo ativos. Esses episódios mistos parecem ser bastante comuns na prática clínica, em que é descrita irritabilidade extrema dirigida para outros e para si próprios, impulsividade e temperamento explosivo, juntamente à letargia e à baixa autoestima da depressão.^1,5

Uma visualização dos sintomas do transtorno ciclotímico está representada na Figura 2.

Figura 2 | Sintomatologia do transtorno ciclotímico.
Fonte: Elaborada pelas autoras.

O transtorno ciclotímico costuma ter início na adolescência ou no início da vida adulta, apesar de também já poder ser diagnosticado na infância, e é, às vezes, considerado reflexo de uma predisposição do temperamento a outros transtornos psiquiátricos, principalmente os do espectro bipolar.⁶

Com relação à progressão do transtorno ciclotímico, existe uma porção considerável de casos em que ele pode ser episódico a longo prazo, com fases ativas que podem durar anos com instabilidade de humor alternando com períodos de remissão de duração incerta. Nesses casos, traços temperamentais ciclotímicos podem estar presentes desde a adolescência, e as manifestações clínicas da doença podem ter sido desencadeadas por eventos de vida críticos ou mudanças importantes, reais ou percebidas, na vida adulta.⁵ Também pode ter um curso progressivo por meio de ciclos rápidos e extremos de humor e de instabilidade, que aparentam ter uma associação com uma idade mais jovem nos primeiros sintomas (ainda como criança ou adolescente), e altas taxas de comorbilidade.

O diagnóstico do transtorno ciclotímico é clínico e baseia-se na história apresentada pelo indivíduo e nas informações colhidas dos acompanhantes.

Nas Tabelas 1 e 2 são indicados os critérios diagnósticos do DSM-5 e da CID-11 em relação ao transtorno ciclotímico.

Desafios no diagnóstico

A identificação dos sintomas do transtorno ciclotímico pode ser dificultada pela apresentação de seu quadro clínico, caracterizada por uma sintomatologia complexa, com modificações de humor constantes podendo ser associadas à instabilidade e à impulsividade. Essa variabilidade possivelmente dificulta não só o diagnóstico, mas também pode comprometer o tratamento e o prognóstico da doença.^8,9

De maneira geral, os pacientes com transtorno ciclotímico apresentam dificuldades e desorganização nos relacionamentos pessoais, nos ambientes escolares e de trabalho, relacionadas às alterações de humor e sua instabilidade emocional.⁸ Eles parecem apresentar uma sensibilidade aos eventos positivos, reagindo com entusiasmo, alegria e otimismo extremos, à semelhança de um estado eufórico. Esses períodos podem estar associados a comportamentos impulsivos, de certa forma contribuindo para comportamentos de exposição e consequentes arrependimentos. Por outro lado, situações desagradáveis podem desencadear reações negativas extremas, com quadros apáticos, de humor deprimido e até ideação suicida, demonstrando sua instabilidade emocional.^8,10

Diante de um paciente ciclotímico, a investigação diagnóstica necessita ser aprofundada e criteriosa, uma vez que a variabilidade dos sintomas é capaz de direcionar o desfecho para vários transtornos distintos e de mesma forma equivocados.

Diagnóstico diferencial

O quadro clínico da ciclotimia impõe uma série de diagnósticos diferenciais, que habitualmente podem ser lembrados pelos clínicos, antes mesmo do diagnóstico adequado. Pelas características semelhantes, com exceção da duração dos sintomas, o TB tipo I e o TB tipo II podem ser cogitados, em especial os com ciclagem rápida.¹² De mesma forma, os períodos depressivos e a sua gravidade podem indicar o TDM como diagnóstico; no entanto, ambos não atendem a duração e a amplitude de sintomas necessários para se diagnosticar o transtorno ciclotímico.^2,10

Outro transtorno, a distimia, também apresenta características de alterações de humor depressivas crônicas; porém, além de não apresentar a gravidade do TDM, não evidencia períodos de hipomaníacos, comuns na ciclotimia.¹⁰ Quadros clínicos descompensados, como, por exemplo, o hipertireoidismo e, ainda, o uso de substâncias (por exemplo, esteroides e cocaína), podem mimetizar os sintomas da ciclotimia. Entretanto, uma vez identificada a origem, com o tratamento adequado ou a suspensão do uso de fármacos ou substâncias, os sintomas de humor cessam,¹² fazendo referência à necessidade de uma avaliação clínica criteriosa dos pacientes.¹

Em função da instabilidade emocional, do comportamento impulsivo e eventualmente fronteiriço, o transtorno personalidade borderline (TPB) é identificado como um diagnóstico diferencial. Podem, inclusive, ser, de fato, diagnosticados ao mesmo tempo; porém, na ciclotimia, as alterações de humor, são marcantes, existindo maior variabilidade na apresentação dos sintomas.^6,10 Outros transtornos de personalidade também podem ser considerados, como o antissocial, a histriônica e o narcisista.⁶

O transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDHA) também pode se apresentar de forma semelhante à ciclotimia; entretanto, o uso de psicoestimulantes pode exacerbar os sintomas de base, evidenciando o diagnóstico.⁶

Mesmo com a exclusão dos diagnósticos diferenciais, a presença de comorbidades não é incomum e pode contribuir para a gravidade do quadro ciclotímico. Dessa forma, identificar e tratar transtornos comórbidos pode auxiliar na evolução e na melhora na qualidade de vida dos pacientes. Alguns sintomas na infância parecem predizer transtornos psiquiátricos ao longo do desenvolvimento. Um exemplo é a correlação entre a ansiedade de separação na infância e humor ciclotímico ao longo da vida,¹³ indicando a importância do diagnóstico e do manejo precoce dos transtornos da infância.

Os sentimentos persistentes de medo, de rejeição e de reprovação, comuns aos pacientes ciclotímicos, também podem estar relacionados a um comportamento submisso, auxiliando na propensão a relacionamentos abusivos. Essa situação pode conduzir a quadros como ciúme patológico.⁶ Outras situações comórbidas relacionadas a controle de impulsos também são relatadas nos pacientes ciclotímicos, como sexo compulsivo em homens e compulsão alimentar e por compras em mulheres.^2,10

Em torno de 30% dos pacientes diagnosticados com ciclotimia desenvolverão ao longo do tempo algum transtorno de humor, frequentemente o TB tipo II.⁶ Além disso, cerca de 5 a 10% de todos os pacientes ciclotímicos apresentam transtornos relacionados ao uso de álcool e de outras substâncias. Outra associação ao temperamento ciclotímico e irritável relatada seria com TDAH, mas os autores indicam que outros estudos são necessários para definir tal condição.¹⁴ Quadros ansiosos, como fobia social, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de pânico, também podem ocorrer, bem como alterações do ciclo vigília–sono.^2,10 O fato é que as comorbidades são frequentes e devem ser foco de atenção dos clínicos ao atender pacientes ciclotímicos.

Em função das características peculiares do transtorno ciclotímico, a condução do tratamento deve ter objetivos de médio a longo prazo, estabelecendo prioridades em relação à apresentação dos sintomas e considerando que esses pacientes são especialmente sensíveis aos efeitos colaterais dos fármacos.¹⁰

Os estabilizadores do humor apresentam boa resposta no tratamento de indivíduos com transtorno ciclotímico.⁶ Conforme características individuais, a resposta a esses estabilizadores parece ser modulada pela escolha do fármaco, bem como a dose utilizada. Estudos indicam que, quando o paciente apresenta sintomas ansiosos e depressivos preponderantes no quadro ciclotímico, a lamotrigina parece ter melhor resposta, com doses inferiores às habituais (100 a 200 mg/dia). De mesma forma, valproato parece ter indicação em quadros com estados mistos e ciclagem rápida, assim como irritabilidade e impulsividade, em doses iniciais de 300 a 600 mg/dia, com atenção à titulação lenta.^2,10

Os antipsicóticos atípicos podem ser utilizados, a exemplo da quetiapina, em quadros depressivos leves associados com ansiedade ou irritabilidade e distúrbio de sono. A olanzapina parece ter boa resposta em períodos de impulsividade e irritabilidade, relacionados a sintomas de hipomania aguda.^2,10

Cerca de 40 a 50% de todos os pacientes com transtorno ciclotímico tratados com antidepressivos experimentam os episódios hipomaníacos ou maníacos induzidos por antidepressivos.⁶

A psicoeducação tem grande importância no auxílio do paciente com quadro de ciclotimia, colaborando na aceitação do transtorno e suas consequências; minimizando a percepção de que é apenas uma vítima dos eventos trágicos de sua vida; colaborando no entendimento das particularidades do transtorno e, dessa forma, ampliando a adesão ao tratamento; considerando o vínculo com seu médico um ponto importante para auxiliar a lidar com as modificações de humor e consequentes dificuldades no manejo.^2,13

A psicoterapia tem por objetivo ampliar o entendimento sobre o transtorno ciclotímico e, dessa forma, buscar desenvolver mecanismos de enfrentamento tanto para as instabilidades quanto para as oscilações de humor. Uma vez evidenciada a necessidade de tratamento de longo prazo, terapias familiares e de grupo podem ser determinantes para auxiliar tanto o paciente quanto seus familiares.^2,10 Um estudo com terapia cognitivo comportamental em pacientes ciclotímicos evidenciou que, quando direcionada ao controle cognitivo e às habilidades de atenção plena, essa técnica pode auxiliar no tratamento da ciclotimia.¹⁵

O transtorno ciclotímico ainda carece de definições mais sólidas sobre sua descrição e sua etiologia. Muitos autores ainda divergem se a doença é um transtorno único com características próprias ou se seria uma forma mais branda do TB, ou, ainda, uma predisposição de temperamento.

Apesar de o transtorno ciclotímico já ser descrito há mais dois séculos, a indefinição quanto ao seu melhor enquadramento atrasa as pesquisas relacionadas ao seu melhor entendimento etiopatogênico e, como consequência, o seu melhor tratamento. Os indivíduos acometidos por ele sofrem com oscilações brandas, mas frequentes e crônicas do humor, que trazem consequências desagradáveis em sua vida escolar, familiar, social e profissional. Além disso, as sérias comorbidades também auxiliam no atraso do diagnóstico. Com isso, esses indivíduos inevitavelmente poderão ser mal diagnosticados e com seu tratamento ideal postergado, resultando em uma baixa qualidade de vida no geral.