FIGURA 1 | Algoritmo para tratamento da esquizofrenia.

A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico caracterizado por sintomas positivos (como delírios, alucinações, comportamento desorganizado), negativos (como hipobulia, alogia, anedonia, embotamento afetivo) e cognitivos (como déficit na memória verbal, de abstração e dificuldade de aprendizagem). Está entre os transtornos psiquiátricos mais graves, impactando de forma negativa a qualidade de vida dos indivíduos e seus familiares. Em muitos casos, eles evoluem com piora da funcionalidade e não conseguem retomar a autonomia anterior à primeira crise psicótica. Ainda que o estigma do diagnóstico e a adesão terapêutica sejam desafios ao tratamento efetivo, o diagnóstico e o tratamento precoces, assim como a reinserção social, podem ter uma influência decisiva na melhoria do prognóstico.

Não existem estudos conclusivos sobre a prevalência de esquizofrenia no Brasil, porém estima-se que seja próxima da prevalência mundial (em torno de 1% da população). Indivíduos do sexo masculino são acometidos em uma proporção discretamente maior e têm início de doença mais precoce. Enquanto o pico de incidência no sexo masculino fica entre o início da vida adulta e a metade da segunda década de vida, a abertura do quadro no sexo feminino é mais comum no final da segunda década, com um segundo pico próximo da quarta década de vida. Embora possa ser diagnosticada em qualquer momento da vida, a abertura de quadro na infância e na senilidade é rara, motivo pelo qual o clínico deve estar atento aos diagnósticos diferenciais de psicose nessas faixas etárias.

• Ambientais:
  • Ambiente urbano.
  • Estação do ano de nascimento (inverno e início da primavera).
  • Grupos minoritários (p. ex., imigrantes).
  • Adversidades sociais.
  • Dependência de substâncias psicoativas.
• Biológicos:
  • Complicações de gestação, parto, puerpério.
  • Idade avançada dos pais.

A interação de fatores ambientais e/ou biológicos com diversos genes de pequeno efeito em pessoas com predisposição genética ao desenvolvimento de psicose é uma condição necessária para o desenvolvimento da esquizofrenia.

O diagnóstico da esquizofrenia é clínico. Exame de imagem de crânio, exames laboratoriais e avaliação clínica muitas vezes são necessários para a exclusão de psicose por outras condições médicas (doenças físicas, trauma, intoxicação). Além disso, outros transtornos mentais que cursam com psicose, como transtorno bipolar, depressão psicótica, transtorno psicótico breve, devem ser diferenciados da esquizofrenia.

Critérios do DSM 5 – Esquizofrenia – 295.90 (F20.9).

A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico que acomete principalmente indivíduos jovens, apresenta início insidioso, curso crônico e muitas vezes deteriorante. O prognóstico é favorável em cerca de 20% dos indivíduos, sobretudo em pessoas do sexo feminino e em quadros de início tardio – após os 40 anos. Um prognóstico menos favorável é observado quando a doença tem início na infância e naqueles indivíduos com predomínio de sintomas negativos. Os sintomas positivos apresentam uma tendência de redução com o decorrer dos anos, ao passo que os sintomas negativos e cognitivos tendem a ser persistentes ou até mesmo se agravarem.

• Outros transtornos psicóticos incluindo transtorno esquizoafetivo, transtorno esquizofreniforme, transtorno psicótico breve e transtorno delirante.
• Transtornos de humor com sintomas psicóticos ou catatonia, como transtorno depressivo maior e transtorno de humor bipolar.
• Transtorno de personalidade esquizotípica.
• Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno dismórfico corporal.
• Transtorno de estresse pós-traumático, quando intensos flashbacks podem simular alucinações e/ou a hipervigilância pode resultar em comportamento paranoide.
• Transtorno do espectro autista ou transtornos da comunicação, cujos sintomas podem ter semelhanças com episódios psicóticos.
• Outros transtornos mentais associados com um episódio psicótico, geralmente resultantes do uso de substâncias ou outras condições médicas.

• Psiquiátricas: a principal comorbidade psiquiátrica na esquizofrenia é o transtorno por uso de substâncias. Mais da metade dos pacientes são tabagistas e cerca de um a dois terços são usuários de outras substâncias. Também é comum a ocorrência de transtornos depressivos, transtornos de ansiedade e TOC. Transtornos de personalidade esquizotípica e paranoide podem anteceder o diagnóstico de esquizofrenia.
• Clínicas: há aumento de mortalidade e redução da expectativa de vida em torno de 20% em portadores de esquizofrenia quando comparados com a população geral. Síndrome metabólica, obesidade, diabetes, apneia obstrutiva do sono, doenças cardiovasculares e pulmonares apresentam prevalência elevada e podem ocorrer devido à esquizofrenia e/ou aos efeitos colaterais dos antipsicóticos.

• Os tratamentos disponíveis incluem fármacos, medidas psicoeducativas, psicoterapia, técnicas de eletroestimulação e eletroconvulsoterapia (ECT).
• Tratamento de primeira linha: antipsicóticos de segunda geração (amisulprida, aripiprazol, lurasidona, paliperidona, quetiapina, risperidona, olanzapina ou ziprasidona) associados ou não a medidas psicoeducativas e psicoterapia.
• A seleção do antipsicótico é individual; os principais critérios para escolha são:
  • Preferência do paciente/familiares.
  • Respostas prévias a outros antipsicóticos (quando houver).
  • Tolerabilidade.
  • Perfil de efeitos colaterais a longo prazo (recomenda-se início lento e aumento gradual da dose com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais).
• Outros tratamentos incluem o uso de antipsicóticos de primeira geração como o haloperidol e a clorpromazina. Pode haver benefício com a associação de estimulação magnética transcraniana (TMS) de baixa frequência (1 Hz) para alucinações auditivas e estimulação transcraniana por corrente contínua (TDCS) para tratamento de sintomas positivos e negativos.
• Se não houver resposta ao primeiro tratamento medicamentoso após 4 a 6 semanas em uso de um antipsicótico em dose otimizada, é recomendada a substituição gradual e lenta por (outro) antipsicótico de segunda geração.
• Caso haja histórico ou se não houver adesão ao tratamento por via oral, bem como naqueles que manifestarem preferência, podem ser utilizados antipsicóticos injetáveis de longa ação (haloperidol decanoato, paliperidona e zuclopentixol).
• Resistência ao tratamento ocorre em 20 a 40% dos pacientes e consiste na manutenção dos sintomas positivos após tratamento com dois antipsicóticos por dose e tempo efetivos (por pelo menos 6 semanas). Após excluídos motivos para falha terapêutica (como uso de substâncias psicoativas, não adesão ao tratamento e problemas psicossociais), é recomendada a substituição do antipsicótico em uso por clozapina.
• O tabagismo é um fator que pode estar associado à pior resposta ao tratamento medicamentoso, pois pode aumentar o metabolismo de alguns antipsicóticos.
• Após atingir remissão dos sintomas, recomenda-se que seja mantido o tratamento com o antipsicótico na mesma dose em que se obteve sucesso terapêutico, enquanto os benefícios superarem os efeitos colaterais.
• Nos casos em que não há resposta ao uso de clozapina, quando utilizada em dose otimizada e por um período mínimo de 6 meses, recomenda-se a realização de ECT. Outra possibilidade com menor evidência é a associação com outros antipsicóticos.
• Quando existirem sintomas depressivos e ansiosos comórbidos, recomenda-se que seja tentada otimização do tratamento com o antipsicótico em uso. Se não houver melhora dos sintomas, podem ser associados antidepressivos.

Fármacos

• Amisulprida (comprimidos de 25 e 200 mg) – antipsicótico atípico, utilizado nas doses de 300 a 800 mg/dia. Seus efeitos colaterais mais relevantes são prolongamento do intervalo QT, aumento dos níveis séricos de prolactina e acatisia.
• Aripiprazol (comprimidos de 10, 15, 20 e 30 mg, suspensão oral de 1 mg/mL) – antipsicótico atípico, usado nas doses de 10 a 30 mg/dia. Menor associação com hiperprolactinemia; a maioria das evidências aponta um baixo potencial de causar aumento de peso e piora do perfil metabólico.
• Clozapina (comprimidos de 25 e 100 mg) – antipsicótico atípico, utilizado nas doses de 300 a 900 mg/dia. É considerado o medicamento de escolha no tratamento da esquizofrenia refratária e, após iniciar o seu uso, apresenta potencial de melhora dos sintomas por um período de 6 a 12 meses. Seus principais efeitos colaterais são agranulocitose, miocardiopatia, efeitos anticolinérgicos, piora do perfil metabólico, aumento de peso, crises convulsivas e sedação. Em função de ocasionar diminuição do limiar convulsivante, doses superiores a 400 mg devem ser fracionadas em mais de uma administração ao dia. Os usuários deste medicamento devem realizar hemogramas semanais nas primeiras 18 semanas de uso de clozapina e hemogramas mensais após esse período. O medicamento deve ser suspenso nos pacientes com níveis de leucócitos abaixo de 3.000/mm³ e/ou neutrófilos abaixo de 1.500/mm³ e/ou plaquetas abaixo de 100.000/mm³.
• Clorpromazina (comprimidos de 25 e 100 mg, solução oral de 40 mg/mL, solução injetável de 25 mg/5 mL) – antipsicótico típico, usado nas doses de 300 a 800 mg/dia. É considerado como segunda linha de tratamento em função dos efeitos colaterais, principalmente extrapiramidais, anticolinérgicos, metabólicos e sedativos.
• Haloperidol (comprimidos de 1 e 5 mg, solução oral de 2 mg/mL, solução injetável de 5 mg/mL) – antipsicótico típico utilizado nas doses de 5 a 20 mg/dia. É considerado como segunda linha de tratamento em função dos efeitos colaterais extrapiramidais. Pode ser usado para tratamento de agitação psicomotora.
• Haloperidol decanoato (solução injetável de 50 mg/mL) – formulação de depósito do haloperidol, usado nas doses de 25 a 200 mg por via intramuscular a cada 4 semanas. Possui meia-vida de 21 dias e também pode ser utilizado com dose fracionada a cada uma, duas ou três semanas.
• Lurasidona (comprimidos de 20, 40 e 80 mg) – antipsicótico atípico utilizado nas doses de 80 a 160 mg/dia. Apresenta menor potencial de causar efeitos colaterais metabólicos, e estudos sugerem que seu uso esteja associado à melhora da cognição. Para ser mais bem absorvido, deve ser ingerido junto com alimentos (no mínimo 350 calorias).
• Paliperidona (comprimidos de 3, 6, 9 e 12 mg) – antipsicótico atípico usado nas doses de 6 a 12 mg/dia. Em doses mais altas, pode haver maior risco de sintomas extrapiramidais e aumento do intervalo QTc.
• Paliperidona depot – palmitato de paliperidona (para uso mensal, ampolas de 50, 75, 100 e 150 mg; para uso trimestral, apresentação de 175, 263, 350 ou 525 mg) – antipsicótico atípico utilizado nas doses de 25 a 150 mg a cada 4 semanas ou 175 a 525 mg a cada 3 meses. Com as doses mensais, pode ser realizado loading (uso de primeira dose maior, com posterior redução de dose), não exigindo medicação oral concomitante no início do tratamento. No caso de utilização trimestral, é necessário uso de pelo menos 4 meses da apresentação mensal. Em doses mais altas, pode haver maior risco de sintomas extrapiramidais e aumento do intervalo QTc no eletrocardiograma.
• Quetiapina (comprimidos de 25, 50, 100, 200 e 300 mg) – antipsicótico atípico usado nas doses de 300 a 800 mg ao dia. Em doses mais altas, pode ser comum a ocorrência de boca seca, constipação, ganho de peso, síndrome metabólica e sedação.
• Risperidona (comprimidos de 1, 2 e 3 mg) – antipsicótico atípico utilizado nas doses de 2 a 6 mg ao dia. Em doses mais altas, pode haver maior risco de sintomas extrapiramidais e aumento do intervalo QTc.
• Olanzapina (comprimidos de 2,5, 5 e 10 mg) – antipsicótico atípico utilizado nas doses de 10 a 20 mg ao dia. Pode ser usado em quadros de agitação psicomotora na esquizofrenia. Ganho ponderal e síndrome metabólica são efeitos colaterais comuns.
• Ziprasidona (comprimidos de 40 e 80 mg) – antipsicótico atípico usado nas doses de 80 a 160 mg/dia. Possui perfil de efeitos colaterais mais tolerável, com menor risco de ganho ponderal e síndrome metabólica. Deve ser ingerida junto com alimentos (mínimo 350 calorias) para melhor absorção, em duas doses diárias. Os efeitos colaterais mais comuns são dispepsia, constipação, náuseas, tontura e cefaleia.
• Decanoato de zuclopentixol (ampolas de 200 mg/1 mL) – antipsicótico típico utilizado nas doses usuais de 200 a 400 mg (1-2 ampolas) por via intramuscular de 2 a 4 semanas. Sintomas extrapiramidais são os efeitos colaterais mais comuns.
• Acetato de zuclopentixol (ampola de 50 mg/1 mL) – antipsicótico típico eficaz no tratamento agudo da esquizofrenia em dose usual de 50 a 150 mg (1-3 ampolas) a cada 2 a 3 dias. Indicado em caso de tratamento agudo, sobretudo quando há recusa de medicação oral e agitação psicomotora. O uso não deve ser estendido além de 2 a 3 semanas, estando indicada troca para decanoato de zuclopentixol como tratamento de manutenção.

Tratamento não medicamentoso

• Há evidências da utilização de terapia cognitivo-comportamental (TCC) e remediação cognitiva para o tratamento de psicose. Programas psicoeducativos, treinamento de autogestão de doença, psicoterapia de família e trabalho de pares também apresentam evidências crescentes para o tratamento da esquizofrenia.
• Recomendam-se a prática de exercícios físicos, o estímulo a uma alimentação saudável e o tratamento de transtornos por uso de substâncias comórbidos com objetivos de uma melhor resposta ao tratamento e melhora da qualidade de vida.
• Há evidência preliminar para o tratamento de sintomas positivos e negativos com TDCS e alguma evidência para o tratamento de alucinações auditivas com TMS. A realização de ECT é uma prática bem estabelecida e está indicada, associada ao uso de antipsicóticos, nos casos em que há necessidade de uma urgente melhora dos sintomas e na esquizofrenia refratária.