FIGURA 1 | Algoritmo para tratamento de catatonia – Passos 1 e 2. // No passo 2 – Catatonia secundária a esquizofrenia: considerar imediatamente os próximos passos (Fig. 2) além dos benzodiazepínicos. Se possível, dar preferência a tratamento com ECT.

FIGURA 1 | Algoritmo para tratamento de catatonia – Passos 3 a 5.
No passo 3 – Catatonia associada a delirium: considerar antagonistas de receptor de NMDA como Passo 1 (Fig. 1) no tratamento. Entretanto, não há contraindicação ao uso de benzodiazepínicos.
No passo 4 – Catatonia excitatória secundária a episódio maníaco: considerar antiepilépticos mais cedo no tratamento, especialmente o ácido valproico.
No passo 5 – Catatonia associada a psicose: considerar o uso de antipsicóticos como Passo 3, em associação a benzodiazepínicos. Se a catatonia for causada pela retirada de clozapina, considerar clozapina como Passo 1 (Fig. 1).

Catatonia é uma síndrome clínica de desregulação motora inicialmente descrita por Karl Kahlbaum, em 1874, como um conjunto de alterações que podem ser agrupadas em quatro categorias: sinais motores isolados, distúrbios da volição, incapacidade de inibir atividades motoras complexas e instabilidade autonômica.¹ Foi posteriormente descrita por Emil Kraepelin como um subtipo de dementia praecox e, até o lançamento da 5^a edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5),² mantinha-se como um subtipo de esquizofrenia, quando então passou a ser classificada como uma síndrome independente que ocorre em associação a:

1. Outro transtorno mental (especificador);
2. Outra condição médica; ou como
3. Catatonia inespecífica.

Muitos autores discordam da ocorrência exclusiva de catatonia na esquizofrenia e consideram que a catatonia e outros sintomas psicomotores compõem uma dimensão clínica dos transtornos psicóticos, com implicações prognósticas, terapêuticas e de pesquisa neurobiológica.³ No entanto, sabe-se que sintomas psicomotores persistentes são particularmente prevalentes na esquizofrenia e podem estar presentes antes do diagnóstico, estando associados a uma pior evolução da doença.

Pelo fato de ser considerada uma síndrome com risco de letalidade, os psiquiatras devem ter atenção ao surgimento de sinais e sintomas sugestivos de catatonia, especialmente em pacientes com fatores de risco.

A principal divisão dos quadros catatônicos ocorre entre os dois subtipos mais frequentes da prática clínica. A catatonia retardada é mais facilmente identificada devido aos sintomas clássicos de negativismo, mutismo e posturas bizarras. Enquanto isso, a catatonia agitada ou excitatória é frequente em episódios maníacos ou psicóticos, sendo caracterizada por movimentos incessantes, verborragia e agitação psicomotora.⁴ Os quadros catatônicos também são classificados em agudos e crônicos, visto que estes últimos são considerados por alguns autores como entidade com fisiopatologia própria, muitas vezes associados a psicoses de longa data, e em geral não apresentam boa resposta à terapia convencional com benzodiazepínicos.³

Há risco de letalidade quando a síndrome catatônica se associa a sinais de rigidez muscular, tremores, instabilidade autonômica e alteração de parâmetros laboratoriais. Esse quadro, chamado de catatonia maligna, por vezes é indistinguível da síndrome neuroléptica maligna, havendo uma tendência atual a considerar ambas as condições como resultantes do mesmo processo fisiopatológico.⁵

Dados epidemiológicos populacionais sobre catatonia são de difícil interpretação. Este fato deve-se à própria falta de unificação conceitual da síndrome, à heterogeneidade no uso de escalas diagnósticas entre os diferentes serviços médicos e à diversidade demográfica dos grupos populacionais estudados. Não há estimativa de prevalência da síndrome catatônica no Brasil.

Com o objetivo de tentar dar respostas sobre este tema, Solmi e colaboradores,⁶ em 2017, publicaram um estudo de metanálise com uma população de 107.304 pacientes de amostragens independentes entre todos os continentes no qual encontraram uma prevalência de 9,2%, porém com grande variabilidade a depender do quadro etiológico associado.⁶ Esse estudo também mostrou maiores índices de prevalência em indivíduos com condições médicas não psiquiátricas, e entre as condições psiquiátricas, as maiores prevalências relatadas foram em transtorno bipolar, seguido por transtorno do espectro autista e esquizofrenia.

São considerados fatores de risco para o desenvolvimento de catatonia:

• Histórico de catatonia.
• Síndromes extrapiramidais.
• Mania com excitação ou retardo psicomotor.
• Doenças inflamatórias perinatais.
• Epilepsia.
• Enxaqueca.
• Doenças do lobo frontal ou gânglios da base.
• Hiponatremia.
• Perda de peso.
• Medicações que diminuem o limiar convulsivo.
• Bloqueio dopaminérgico.
• Baixos níveis de ferro sérico.

De acordo com os Critérios do DSM-5 – Catatonia Associada a Outro Transtorno Mental (Especificador de Catatonia) – 293.89 (F06.1).²

No DSM-5, diferentemente de versões anteriores, a catatonia deixou de ser um subtipo de esquizofrenia e passou a ser uma síndrome clínica independente. Entretanto, é importante notar que ela possui a função de especificador, e não de diagnóstico isolado, devendo ser codificada com outro transtorno psiquiátrico ou condição médica geral.

Vista sob uma perspectiva descritiva, a catatonia pode ocorrer em diversas condições clínicas e psiquiátricas de diferentes etiologias. Quadros que devem ser especialmente considerados frente a um paciente catatônico, tendo em vista implicações terapêuticas e prognósticas, incluem os seguintes:

• Efeitos extrapiramidais.
• Encefalite.
• Síndrome neuroléptica maligna.
• Estado epiléptico não convulsivo.
• Síndrome de encarceramento.

Existem poucos ensaios clínicos randomizados que avaliaram algoritmos de tratamento sistemático para catatonia. Até o presente momento, apenas as abordagens com benzodiazepínicos e a eletroconvulsoterapia (ECT) possuem evidências mais robustas de eficácia, porém ainda com limitações. De forma geral, pode-se esquematizar a abordagem terapêutica da catatonia em cinco passos, levando-se em conta que algumas situações demandam julgamento clínico para melhor adequação da sequência dos passos.

É de fundamental importância que condições médicas gerais sejam identificadas e tratadas, em especial a encefalite, condição infecciosa associada a quadros catatônicos. Da mesma forma, sugere-se que antipsicóticos sejam inicialmente suspensos, sobretudo se houver suspeita clínica de catatonia maligna.

A catatonia maligna é caracterizada pela presença de febre, disautonomia e rigidez muscular. Este quadro, atualmente, é identificado como um processo patológico similar ou idêntico à síndrome neuroléptica maligna por alguns autores, porém sem a presença de antipsicóticos. Em ambos os casos, a ECT é a escolha mais adequada para o tratamento.

Em casos nos quais houve resposta parcial aos benzodiazepínicos ou à ECT isoladamente, ambos os tratamentos podem ser administrados de forma concomitante, mesmo na vigência de catatonia maligna. Apesar de os benzodiazepínicos aumentarem o limiar convulsivo, eles podem ser utilizados desde que seja dada preferência a uma medicação com meia-vida curta e que seja suspensa a dose anterior ao procedimento. Também pode ser administrado flumazenil intravenoso 1 a 3 minutos antes da indução anestésica.

1º passo: lorazepam

• O uso de benzodiazepínicos é, junto à ECT, o método de tratamento mais extensamente estudado e com resposta mais rápida (horas a poucos dias).
• O uso de lorazepam 1 a 2 mg IV em bólus a cada 6 a 8 horas (total de 6-8 mg/dia), com aumento de 3 mg/dia por até três dias, caso não haja indicação clara de ECT, está recomendado.⁷
• Alguns pacientes podem aceitar o lorazepam via oral, sendo nesses uma opção; estudos relataram doses de até 16 mg/dia com boa tolerância e pouca sedação.⁷
• A porcentagem geral de resposta em estudos ocidentais variou de 60 a 100%. Deve-se levar em conta que em casos de sintomas catatônicos crônicos, ou nos casos de catatonia secundária à esquizofrenia, este passo de tratamento apresenta menor eficácia, devendo-se, portanto, considerar prosseguir o quanto antes aos passos seguintes.

2º passo: eletroconvulsoterapia

• A ECT foi administrada em uma média de 13 sessões, com respostas que variaram de 59 a 100%, em revisão sistemática de 11 estudos.⁸
• Geralmente 2 a 3 sessões são suficientes para a melhora.⁷
• A ECT também se mostrou eficaz em casos de catatonia crônica, condição que tende a ter resposta pior aos benzodiazepínicos.⁸
• A ECT é recomendada como tratamento de primeira linha nos quadros de catatonia maligna, situação clínica em que febre e instabilidade autonômica são encontradas juntamente aos sintomas catatônicos;⁹ nesses casos, recomenda-se iniciar a ECT assim que possível.
• Os protocolos de aplicação da ECT foram variáveis em estudos, com tendência à preferência por posicionamento bilateral de eletrodos e titulação da intensidade do estímulo.
• Perda de memória e cefaleia tiveram maior prevalência entre os efeitos adversos relatados da ECT.¹⁰
• A manutenção de lorazepam durante o curso de ECT é controversa, porém há literatura recomendando que seja mantido quando a resposta aos benzodiazepínicos foi parcial porém incompleta.¹¹

3º passo: adição de antagonista NMDA

• O antagonismo NMDA como terapêutica na catatonia advém da hipótese fisiopatológica de hiperatividade glutamatérgica em vias estriatocorticais e corticocorticais, que levariam à redução de atividade dopaminérgica e GABAérgica.
• O uso de amantadina 100 mg 1x/dia é recomendado, podendo-se titular a dose aumentando 100 mg a cada 3 a 4 dias, atingindo dose máxima de 400 a 600 mg.
• O derivado memantina é outra opção, iniciando-se com 5 mg 2x/dia, até dose máxima de 10 mg 2x/dia.⁷
• Nos casos de catatonia concomitante a delirium, recomenda-se considerar esse tratamento como o Passo 1; entretanto, é importante ressaltar que os benzodiazepínicos em monoterapia não são contraindicados para pacientes catatônicos mesmo que estejam em delirium, devendo sua administração ser avaliada caso a caso.¹²

4º passo: anticonvulsivantes

• O uso de carbamazepina e ácido valproico já foi descrito com resultados positivos, apesar de evidências mais escassas.
• Esse passo do tratamento deve ser considerado mais cedo em casos de catatonia secundária a episódio maníaco.
• Deve-se dar preferência ao valproato, visto que esse fármaco apresentou eficácia em casos de catatonia excitatória.⁷ Recomenda-se um ensaio com dose sérica terapêutica por, no mínimo, 10 dias.
• No caso da carbamazepina, há relato de resposta em pacientes com catatonia secundária a transtorno de humor (em média 300-600 mg/dia).
• Não há evidência suficiente para apoiar uso de topiramato, levetiracetam ou zonisamida.

5º passo: antipsicóticos

• Previamente ao desenvolvimento dos benzodiazepínicos, era frequente o emprego de antipsicóticos típicos em pacientes catatônicos com sintomas psicóticos, porém hoje se sabe que seu uso pode precipitar catatonia maligna ou síndrome neuroléptica maligna.
• O uso de antipsicóticos atípicos, todavia, pode ser uma alternativa devido à sua complexa atividade em múltiplos receptores.⁷
• O uso de aripiprazol e olanzapina é uma opção em pacientes com transtornos do espectro da esquizofrenia, porém essa recomendação provém de relatos de casos.
• Antipsicóticos podem também ser considerados como Passo 3, associados a benzodiazepínicos, nos casos de catatonia concomitante a ⁷
• A suspensão abrupta de clozapina pode desencadear catatonia, quadro em que a reintrodução desse fármaco deve ser considerada como Passo 1.