O diagnóstico de câncer traz um impacto significativo no indivíduo por ser sentido como uma ameaça à sua vida. Toda a sua vida, como até então era conhecida, será interrompida, dando lugar a medos, incertezas e desconfortos físicos causados pelo tratamento e pelos sintomas relacionados ao câncer, em si, como dor.¹

Nesse contexto, é natural que tanto a atenção do paciente como a do médico oncologista esteja voltada para o câncer e seu tratamento. Contudo, tal situação pode fazer com que alguns quadros psiquiátricos sejam subdiagnosticados. Um estudo de rastreamento para depressão, realizado com 1.538 pacientes com câncer, mostrou que, dentre os que apresentaram depressão, 1.130 não estavam recebendo tratamento potencialmente eficaz.¹

Alguns fatores ligados ao paciente e ao médico contribuem para o subdiagnóstico. Aqueles relacionados ao paciente incluem dificuldade para expressar queixas depressivas e tendência a enfatizar sintomas somáticos. Por parte do médico, existe o receio em estigmatizar o paciente e considerar os sintomas depressivos somáticos como sintomas oncológicos, além da dificuldade em lidar com aspectos afetivos.²

A depressão é o quadro psiquiátrico mais comum em pacientes oncológicos e está associada:²

• À dificuldade de comunicação com cuidadores, amigos e familiares.
• A pior aderência ao tratamento oncológico.
• A pior qualidade de vida e funcionalidade.
• Ao aumento do estresse de pessoas próximas.
• A internações mais frequentes e prolongadas.
• À diminuição da sobrevida.
• A maior intensidade dos sintomas físicos.

A depressão é o transtorno mental mais frequente no paciente com câncer. Os estudos de metanálise mostram que a prevalência pode variar de 2 a 56%.^3,4

Ilustrando a influência do instrumento e do tipo de câncer, a metanálise de Krebber e colaboradores,⁵ que incluiu 211 estudos, mostrou taxas de prevalência de depressão que variaram de 3 (câncer de pulmão) a 28% (câncer de cérebro), de acordo com diagnóstico feito por entrevistas. Por outro lado, quando o diagnóstico de depressão foi feito por autorrelato, as taxas variaram de 7 (câncer de pele) a 31% (câncer gastrintestinal).⁵

Em outro estudo, 21.151 pacientes com câncer de mama, de pulmão, colorretal, geniturinário ou ginecológico se submeteram à triagem para depressão. A prevalência de depressão maior foi de 13,1% (câncer de pulmão), 10,9% (câncer ginecológico), 9,3% (câncer de mama), 7,0% (câncer no colorretal) e 5,6% (câncer geniturinário).¹

Considerando-se a influência do instrumento e o tempo de diagnóstico, na metanálise de Krebber e colaboradores,⁵ no primeiro ano após o diagnóstico de câncer, a prevalência de depressão com o diagnóstico feito por entrevista foi de 9%; com instrumentos de autorrelato, foi de 21%. Depois de um ano, a prevalência passou a ser 8 e 15%, respectivamente.⁵

Confirmando a prevalência em função de tempo e critério de avaliação, um estudo recente, feito com 1.002 pacientes com diversos tipos câncer, a depressão foi diagnosticada (de acordo com o PHQ 9) em torno de 17% dos pacientes, 5 e 10 anos após o diagnóstico.⁶

A condição de ser paciente ambulatorial internado ou em cuidados paliativos também influi na prevalência de depressão, embora poucos estudos tenham avaliado esse aspecto. Para pacientes internados, a prevalência chega a ser de 47%, comparada com taxas entre 8 e 24% em pacientes ambulatoriais.⁴ Nos indivíduos em cuidados paliativos, a taxa chega a 49%.⁷

Considerando-se a incidência (surgimento de novos casos), a depressão tende a ocorrer mais frequentemente no primeiro ano após o diagnóstico, e a diminuir (embora se descreva um segundo pico no segundo ano), principalmente, naqueles com evolução favorável.

Além dos fatores de risco observados na população geral, pacientes oncológicos apresentam fatores de risco adicionais relacionados ao câncer e seu tratamento, conforme mostra a Tabela 1.

A depressão apresenta vários sintomas similares àqueles decorrentes do câncer ou de seu tratamento, como fadiga, apatia e perda de apetite. Essa semelhança pode fazer com que o clínico atribua esses sintomas ao câncer e deixe de diagnosticar um quadro de depressão.

A presença de sintomas específicos da depressão facilita o diagnóstico (Tabela 2). Entretanto, o diagnóstico no paciente oncológico, frequentemente, é uma tarefa difícil.

Abordagens para diagnóstico

Quatro abordagens, descritas a seguir, têm sido propostas para lidar com a semelhança de sintomas ao se fazer o diagnóstico de depressão: inclusiva, exclusiva, substitutiva e etiológica.⁹

Etiológica

A abordagem etiológica é a clássica. O sintoma é incluído para o diagnóstico se ele não for explicado por outra condição médica, no caso, o câncer. O médico deve aprofundar a investigação na natureza do sintoma, verificando se esse está, temporalmente, relacionado com outros sintomas depressivos, com os parâmetros da gravidade do câncer ou com o início de um tratamento potencialmente causador de depressão; frequentemente, essa é uma tarefa difícil.² Na prática clínica, a abordagem etiológica é a referência.

Inclusiva

Na abordagem inclusiva, todos os sintomas são considerados para o diagnóstico de depressão, ainda que a etiologia seja, potencialmente, atribuída ao câncer.

Exclusiva

Na abordagem exclusiva, os sintomas comuns ao câncer e à depressão, como fadiga e diminuição do apetite, são excluídos. Considera-se para o diagnóstico apenas 7 dos 9 sintomas incluídos no critério do Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição (DSM-5).¹⁰

Substitutiva

Na abordagem substitutiva, os sintomas comuns à depressão e ao câncer são substituídos por outros sintomas depressivos que ocorrem apenas na depressão. Duas clássicas propostas são citadas na literatura: a de Cavanaugh¹¹ e a de Endicott.¹² De acordo com Endicott,¹² fadiga, apetite diminuído, distúrbios do sono e concentração diminuída são substituídos por:

• Choro ou aparência deprimida na expressão facial ou do corpo.
• Isolamento social ou diminuição da fala.
• Ruminação, autopiedade ou pessimismo.
• Falta de ânimo.
• Falta de resposta a boas notícias ou situações engraçadas (não sorri).

A proposta de Endicott diagnosticou depressão em 6% dos casos; em comparação, o critério inclusivo diagnosticou 8,3%.⁹ Essa abordagem permite capturar sintomas depressivos que não estão incluídos nos critérios existentes no DSM e que podem ser relevantes para a depressão em pacientes com câncer; entretanto, ainda são necessárias novas pesquisas para sua validação.⁹

A proposta de Cavanaugh¹¹ retira os quatro sintomas somáticos e inclui dois sintomas psicológicos: 1) não participar de tratamento médico, apesar da capacidade de fazê-lo; e 2) funcionar em um nível inferior ao que a condição médica justifica ou falhar no progresso da recuperação, apesar da melhoria da condição médica.

A abordagem de Cavanaugh¹¹ foi associada a uma grande redução da sensibilidade para detectar a depressão, mostrando uma diminuição de prevalência em comparação com o critério inclusivo (de 9,3 para 1,8%), uma diferença bem maior do que a encontrada para a proposta de Endicott.⁹

Na ausência de validação de uma alternativa, cabe ao médico considerar o que valorizar quando está diante de um sintoma somático e não consegue estabelecer se ele decorre da depressão ou do câncer. O médico pode valorizar a presença de outros sintomas depressivos, como os propostos por Endicott¹² (já apresentados), a gravidade dos sintomas específicos da depressão ou, ainda, o impacto dos sintomas no funcionamento e na qualidade de vida do paciente.

Na dúvida, o médico pode, ainda, optar por considerar o sintoma como depressivo. Falando a favor dessa posição, os pacientes diagnosticados com depressão por meio da abordagem substitutiva apresentaram maior frequência de sintomas somáticos do que aqueles sem depressão,9 indicando que esses sintomas não devem ser negligenciados.

Instrumentos utilizados para avaliar a depressão

Vários instrumentos têm sido utilizados para avaliar a depressão nessa população. Alguns dos mais utilizados são descritos na Tabela 3.

Nos itens a seguir, são apresentados os principais mecanismos de associação entre câncer e depressão.

Aumento do risco de depressão com o câncer

O impacto psicológico do diagnóstico de câncer e as vicissitudes associadas à sua evolução e ao seu tratamento geram um estresse elevado. A falha de mecanismos de adaptação para lidar com esse estresse pode levar à reação de ajustamento com humor depressivo. Além disso:¹⁵

• Os estressores associados ao câncer podem contribuir para o surgimento de uma depressão maior.
• A exposição ao estresse crônico pode contribuir para o desenvolvimento de um estado pró-inflamatório.
• As citocinas pró-inflamatórias podem contribuir para a angiogênese tumoral e a disseminação metastática, que são produzidas por:
  • Células tumorais e do estroma.
  • Macrófagos associados a tumores.
  • Células T infiltrantes.

Considerando a teoria inflamatória da depressão, um estado pró-inflamatório no câncer pode ser um mecanismo por meio do qual essa doença acarreta maior risco para depressão. A depressão tem sido associada ao aumento de:¹⁶

• Interleucina (IL)-6.
• Fator de necrose tumoral alfa (α-TNF).
• Receptores solúveis de IL-2 (sIL-2R).

O estresse oxidativo, que também pode surgir como consequência do estresse crônico, tem sido considerado uma via de associação entre o câncer¹⁷ e o maior risco para depressão.¹⁸

Aumento do risco de câncer com a depressão

Assim como o câncer aumenta o risco para a depressão, na associação entre essas condições, a depressão pode aumentar o risco de câncer. Contudo, ainda há controvérsias em relação a essa possibilidade.

Uma metanálise de 25 estudos, realizados com 1.469.179 indivíduos – com incidência de câncer em 89.716 deles – mostrou que aqueles com depressão apresentaram um risco 1,15 maior para desenvolver câncer em geral, 1,2 para câncer de fígado e 1,33 para câncer de pulmão. Não se encontrou risco aumentado para câncer de mama, próstata ou colorretal/cólon.²⁰ Entretanto, alguns fatores confundidores, como alcoolismo e tabagismo, não foram sistematicamente abordados pelos estudos.

Outra metanálise, incluindo 9 estudos, observou que pacientes com transtorno depressivo tinham uma razão de chance de 1,26 para desenvolver câncer. Contudo, o efeito significativo foi observado apenas em estudos de baixa qualidade; em estudos de alta qualidade, não houve diferença.²¹

Câncer e suicídio

Os pensamentos de morte são comuns entre pacientes com câncer. Frequentemente, estão ligados a sintomas que precisam ser controlados da melhor forma possível, como:

• Sintomas físicos descompensados, como dor, falta de ar e fadiga.
• Desesperança relacionada a tratamento e evolução da doença.

Essa população tem maior risco de suicídio, principalmente nos primeiros meses após o diagnóstico. Em um estudo com 4.722.099 pacientes com câncer, 2.491 cometeram suicídio (1.719 homens e 772 mulheres) e o risco de suicídio foi 2,74 maior nos primeiros 6 meses após o diagnóstico. A razão padronizada de mortalidade geral para suicídio foi de 1,20. Os tipos de câncer com risco mais aumentado foram:²²

• Mesotelioma (4,51 vezes).
• Câncer de pâncreas (3,89 vezes).
• Esôfago (2,65 vezes).
• Pulmão (2,57 vezes).
• Estômago (2,20 vezes).

O tratamento da depressão em pacientes com câncer inclui prevenção, psicoterapia, farmacoterapia e neuromodulação, além de outras estratégias.

Vários guias foram desenvolvidos para os cuidados da depressão em pessoas com câncer, entre eles:

• Management of Depression in Patients with Cancer: A Clinical Practice Guideline.²³
• Clinical Pathway for the Screening, Assessment and Management of Anxiety and Depression in Adult Cancer Patients: Australian Guidelines.²⁴
• Screening, Assessment, and Care of Anxiety and Depressive Symptoms in Adults with Cancer: an American Society of Clinical Oncology (ASCO) Guideline Adaptation.²⁵
• Evidence-Based European Guidelines on the Management of Depression in Palliative Cancer Care.⁸
• NIH Releases Statement on Managing Pain, Depression, and Fatigue in Cancer.²⁶

De modo geral, os guias são concordantes em relação a se utilizar tratamentos farmacológicos e/ou não farmacológicos. Para os aspectos relativos ao tratamento da depressão em pacientes com câncer, utilizam-se, como referência, os dados da literatura específica e os dados de guias para tratamento da depressão no câncer.

Prevenção

Vários procedimentos ainda não foram tema de estudos, assim, a potencial capacidade de se reduzir o risco de depressão ainda não foi investigada. Contudo, por serem recomendações para uma boa prática terapêutica, optou-se por incluí-los aqui.

Revelando o diagnóstico de câncer

É um direito do paciente que o médico revele o diagnóstico. A crença de que o paciente se beneficiaria em não saber o diagnóstico e, assim, diminuir o estresse, não é procedente, particularmente no que diz respeito à depressão. Os estudos não têm mostrado diminuição de depressão em pacientes que não sabem seu diagnóstico de câncer,²⁷ incluindo os pacientes idosos.²⁸ Pelo contrário, saber o diagnóstico de câncer se associou à menor incidência de sintomas depressivos.²⁹

O SPIKES (Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Empathy Summary-Strategy), desenvolvido por seis oncologistas, sistematiza estratégias para revelar uma má notícia que auxiliam o médico a focar no paciente e estabelecer o que e quando contar.³⁰

O mnemônico SPIKES é explicado na Tabela 4.

Postura terapêutica

Embora a abordagem terapêutica dependa de peculiaridades do médico, uma estratégia que deve ser considerada é a decisão compartilhada. Ela permite desenvolver uma relação médico-paciente, ao longo do tratamento, com melhor e maior efetividade.

Um estudo que avaliou a correlação entre ideação suicida e aliança terapêutica (vínculo colaborativo e afetivo entre paciente e oncologista), em pacientes de 20 a 40 anos de idade com câncer avançado, 22,6% dos pacientes apresentavam ideação suicida. Verificou-se que uma boa aliança reduz ideação suicida e de maneira mais significativa do que intervenções da equipe de saúde mental (incluindo medicação).³¹

O tratamento da depressão em pacientes oncológicos segue os mesmos princípios do tratamento da população geral. O suporte oferecido varia de acordo com a gravidade do quadro, conforme mostra a Figura 1.

FIGURA 1 | Tratamento de acordo com a gravidade dos sintomas depressivos.
Fonte: Adaptada de Fujisawa (2018).³²

Tratamento não farmacológico

Nos itens a seguir, são apresentadas as características e indicações de tratamento não farmacológico para pacientes oncológicos com depressão.

Eficácia

É reconhecida na literatura a importância do suporte psicoterápico para os pacientes oncológicos. No entanto, a avaliação da sua eficácia é complexa, pela diversidade de abordagens e dificuldades metodológicas em quantificar seus resultados. Considerando a gravidade do quadro depressivo como exemplo, os estudos que avaliam pacientes (incluindo quadros mais leves) mostram tamanhos do efeito pequenos ou não significativos, já que a variação entre estado basal e pós-intervenção é menor.

Apesar de limitações metodológicas, a eficácia da psicoterapia para redução de sintomas depressivos tem sido confirmada por vários estudos de metanálise, tanto para determinados tipos de câncer como para o câncer de modo geral. Entretanto, muitos estudos que avaliam intervenções para reduzir sintomas depressivos ou sofrimento emocional e melhorar qualidade de vida não restringem a amostra a pacientes com depressão maior.

Considerando a eficácia para pacientes com diversos tipos de câncer, uma revisão sistemática com 198 estudos (n = 22.238) avaliou diversos tipos de intervenção psicoterápica (apenas informação, psicoeducação, treinamento de estratégias de manejo/terapia cognitivo-comportamental, suportiva–expressiva, técnicas de relaxamento e outras) e em diferentes formatos (individual, em grupo e casal) para melhorar a qualidade de vida e diminuir sofrimento, inclusive os sintomas depressivos.³³

As amostras não precisavam ter depressão maior como critério de inclusão. Os tamanhos do efeito foram de pequeno a médio, sendo de d = 0,33 (95%IC: 0,25-0,41) para depressão, d = 0,38 (0,29-0,46) para ansiedade e d = 0,29 (0,20-0,37) para estresse psicológico geral. O efeito foi mais sustentado quanto mais longo foi o atendimento. Efeitos em curto prazo foram vistos com técnicas de relaxamento.³³

Considerando pacientes com câncer incurável, uma metanálise com 12 estudos mostrou uma diminuição moderada do escore de depressão (diferença estandardizada de -0,67) com psicoterapia. Nesta metanálise, poucos estudos focaram em pessoas com diagnóstico clínico de depressão.³⁴

Uma metanálise avaliou oito relatos de quatro intervenções de cuidado colaborativo (collaborative care), uma abordagem que pode incluir tratamento farmacológico e/ou psicológico e uma assistência integrada. Como parâmetro para referência, incluiu metanálise de oito estudos farmacológicos e nove ensaios psicológicos. O cuidado colaborativo foi significativamente mais eficaz que o tratamento usual e se manteve por 12 meses. Como comparação, os tratamentos farmacológico e psicoterápico foram eficazes em curto prazo, mas a eficácia não se manteve por 12 meses.³⁵

Considerando o câncer de mama, um estudo de metanálise, incluindo tratamentos não farmacológicos para redução de sintomas depressivos (ter depressão maior não era critério de inclusão), encontrou eficácia para a psicoterapia (diferença estandardizada de 0,8), para o mindfulness (diferença estandardizada de 0,24) e para a Yoga (diferença estandardizada de 0,30).³⁶

Tipos de psicoterapia e métodos não farmacológicos

Embora nem todas tenham estudos que confirmem sua eficácia para pacientes com câncer, tanto as psicoterapias de baixo impacto como as de alto impacto têm sido recomendadas por guias para o tratamento da depressão no câncer.²³

São psicoterapias de baixo impacto:²³

• Mindfulness.
• Grupos de autoajuda.
• Ativação comportamental.
• Terapia de solução de problemas.
• Autoajuda com base em terapia cognitiva.

São exemplos de terapia de alto impacto as terapias:²³

• Cognitivo-comportamental (TCC).
• Cognitiva com base na atenção plena.
• Interpessoal.
• Comportamental de casais.
• Suporte–expressiva.
• Tema central do relacionamento conflituoso.

Cabe, ainda, citar terapias especificamente desenvolvidas para pacientes em cuidados paliativos ou com câncer, como:

• Gerenciando o câncer e vivendo significativamente.
• Dignity Therapy (para pacientes paliativos).²³
• Meaning-centered psychotherapy (foca nos significados antes e depois do diagnóstico de câncer).³⁷

Tratamento farmacológico

Nos itens a seguir, são apresentadas as informações em relação ao tratamento farmacológico da depressão.

Eficácia dos antidepressivos

Os estudos que avaliam a eficácia de antidepressivos para a depressão em pacientes com câncer têm mostrado resultados conflitantes.

Uma metanálise realizada por Ostuzzi e colaboradores,³⁸ que incluiu 19 estudos, mostrou que os antidepressivos foram mais eficazes do que o placebo no alívio de experiências depressivas em pacientes com depressão maior, sintomas depressivos ou outros sintomas de sofrimento emocional relacionados ao câncer. A eficácia do antidepressivo se associou positivamente à duração do tratamento.³⁸ Essa eficácia se confirmou para o grupo de antidepressivos como um todo e para o grupo de inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS). A tolerabilidade ao antidepressivo não diferiu daquela observada para o placebo.

Ostuzzi colaboradores³⁹ realizaram duas outras metanálises para avaliar o tratamento da fase aguda da depressão (6 a 12 semanas) em pacientes com câncer. A metanálise mais recente,³⁹ que replicou os resultados da anterior,⁴⁰ mostrou que o tratamento com antidepressivos, como classe, não diferiu do placebo em relação à redução da gravidade da depressão (cinco estudos e 266 pacientes), nem em relação à proporção de pacientes que ficaram sem depressão no final do estudo (cinco estudos com 417 pacientes).³⁹ A metanálise também não encontrou diferença entre antidepressivo e placebo ou entre tricíclicos e ISRS em relação ao abandono de tratamento.³⁹

Outra metanálise de 9 estudos e 1.169 pacientes com câncer mostrou eficácia de mianserina, paroxetina e fluoxetina, mas não de amitriptilina e desipramina.⁴¹ Comparadas ao placebo, as chances de desistência devido a efeito colateral foram maiores com fluoxetina e paroxetina, e menores com mianserina. A qualidade metodológica foi moderada.

Princípios para a utilização de antidepressivos

Apesar de a eficácia não ser tão robusta, os medicamentos antidepressivos são recomendados para a depressão associada ao câncer de moderada a grave. A indicação também pode ocorrer para um quadro subliminar ou para sintomas depressivos leves que estejam prejudicando a evolução do câncer ou que persistam após o tratamento psicoterápico.²³

A escolha do antidepressivo para pacientes com câncer é mais complexa do que aquela para a depressão na população geral. Recomenda-se avaliar os históricos de resposta a tratamentos anteriores e de resposta familiar a antidepressivos.²³ Entretanto, alguns aspectos devem ser avaliados com cuidado, como:²⁴

• Segurança.
• Eficácia em sintomas relacionados ao câncer ou a seu tratamento (como dor, náuseas, inapetência, insônia ou sedação).
• Efeitos colaterais.
• Potenciais interações medicamentosas.
• Condição clínica do paciente (incluindo função renal, hepática e quadro neurológico).

Peculiaridades dos antidepressivos

Algumas peculiaridades dos antidepressivos podem auxiliar na escolha do medicamento. Frequentemente, os antidepressivos tricíclicos (ADT) são utilizados em pacientes oncológicos para controle de dor, mas, para isso, doses baixas são suficientes (doses menores do que as consideradas antidepressivas).⁴²

A mirtazapina possui ação anti-histamínica que causa sedação e aumento do apetite. Além de apresentar um perfil bastante seguro de interações medicamentosas, essa medicação é uma alternativa interessante para pacientes caquéticos e insones. Em adição, a mirtazapina tem eficácia em náuseas (podendo ser útil para pacientes em quimioterapia) e apresenta alguma ação analgésica.⁴³

Fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina, bupropiona, maprotilina e doxepina inibem o sistema citocromo P450 2D6 (CYP2D6), aumentando o nível sérico de medicamentos substratos desse sistema. No caso do câncer de mama, inibem a metabolização do tamoxifeno e podem diminuir a concentração do endoxifeno (metabolito do tamoxifeno) que é a forma ativa do medicamento.

Duas grandes coortes analisaram a recorrência do câncer de mama em pacientes em uso de tamoxifeno e ISRS concomitantemente. Uma das pesquisas indicou aumento da recorrência apenas com paroxetina e a outra não encontrou correlação com nenhum ISRS.^44,45 Embora se questione se a redução dos níveis do endoxifeno possa ser suficiente para aumentar o risco de recorrência do câncer de mama,⁴⁶ deve-se evitar essas medicações sempre que possível. Citalopram, escitalopram, venlafaxina, desvenlafaxina, baixas doses de sertralina e mirtazapina não inibem o CYP2D6.

Os antidepressivos, em particular os de ação mista (incluindo efeito serotonérgico ou noradrenérgico), têm eficácia analgésica, especialmente para dor neuropática periférica. Um dado interessante é que a melhora da dor independe da melhora da depressão. Os ADTs em baixas doses são bastante utilizados para esse fim, mas a duloxetina é uma medicação que tem melhor perfil de tolerabilidade e é bastante útil nesses casos. É a única medicação com evidência moderada para tratamento da neuropatia periférica induzida por quimioterapia, segundo a guideline da ASCO.¹³

Embora não seja reconhecida pela ASCO, a venlafaxina, outro inibidor de recaptura de serotonina e noradrenalina (ISRSN), de acordo com vários estudos possui eficácia para a redução da dor neuropática em pacientes com câncer,⁴⁷ incluindo dor decorrente de neurotoxicidade do taxane e oxaliplatina.^48,49

A venlafaxina é recomendada para a dor associada ao câncer por outros guidelines como o Spanish Society of Medical Oncology (SEOM),⁵⁰ o guideline da Organização Mundial de Saúde (OMS).⁵¹ Essa medicação possui eficácia para reduzir fogachos que podem ocorrer com o tamoxifeno (utilizado no câncer de mama).⁵²

Os psicoestimulantes, como o metilfenidato, têm eficácia mais estabelecida para fadiga e sedação associada ao uso de opioides.⁴² Os estudos também têm indicado a eficácia do metilfenidato para melhorar a cognição em pacientes com câncer.⁵³ Para a depressão, entretanto, os estudos são poucos, com casuística pequena, limitações metodológicas e resultados ainda contraditórios.⁵⁴

O tramadol (derivado opioide com ação analgésica) e a ondansetrona (antiemético) têm ação serotoninérgica, devendo-se observar o risco de síndrome serotoninérgica em uso concomitante com antidepressivos de perfil serotoninérgico. Ainda assim, ressalta-se que a ocorrência dessa síndrome é bastante rara também nessa população.⁵⁵

A codeína é metabolizada via CYP2D6 em morfina, que é a principal responsável pelo efeito analgésico.⁵⁵

Ao considerar pacientes com baixa expectativa de sobrevida, deve-se avaliar com cautela a pertinência de introdução de um antidepressivo. Sabe-se que essas medicações podem levar em torno de quatro semanas para iniciar seu efeito terapêutico, tempo que, muitas vezes, é demasiadamente prolongado para esses pacientes. Além disso, pode ser difícil diferenciar sofrimento existencial de depressão, o que, muitas vezes, leva o médico a prescrever fármacos para alívio de sua própria angústia.⁸

O diagnóstico e o tratamento oncológicos lançam foco sobre o adoecer físico, sob risco de negligenciar aspectos emocionais. Neste capítulo, alguns pontos importantes foram observados:

• A depressão é o quadro psiquiátrico mais comum em pacientes oncológicos.
• O tratamento conjunto dos sintomas físicos (como dor) e da depressão deve ser otimizado, já que há uma correlação bidirecional entre eles.
• Alguns sintomas da depressão são coincidentes com os da doença oncológica, o que torna o diagnóstico mais desafiador.
• A psicoterapia é um recurso de grande utilidade no tratamento da depressão em pacientes com câncer.
• Os antidepressivos são eficazes para o tratamento da depressão nessa população, devendo ser indicados conforme os sintomas associados que o paciente apresenta.

Em relação aos antidepressivos, a venlafaxina e a duloxetina são ótimas opções, em especial quando o paciente tem um quadro álgico mal controlado. A mirtazapina é uma medicação com perfil de interação medicamentosa bastante favorável e que pode ser útil, particularmente, em pacientes com queixas de insônia e inapetência/caquexia.

A melhora da depressão é fundamental para uma melhor qualidade de vida, e sempre deve ser priorizada, uma vez que traz alívio, inclusive, para os sintomas físicos.