Vivemos em um mundo permeado pela comunicação. O ser humano é tão intrinsecamente associado a essa faculdade que o senso comum nos leva a acreditar que as habilidades de comunicação interpessoais são inatas, automáticas e não dependem de treinamento para serem desenvolvidas.

Embora quase todo ser humano seja capaz de se comunicar, a comunicação como habilidade clínica é desenvolvida ao longo do curso médico e na vida profissional, no encontro entre médicos e pacientes. Estima-se que um médico faça de 160 a 300 mil entrevistas durante sua carreira, sendo assim, a entrevista é o procedimento médico mais frequentemente realizado.¹ Além disso, contrariamente ao pensamento de que a capacidade de comunicação seja simplesmente um atributo pessoal ou uma atitude, habilidades de comunicação clínica podem ser ensinadas e aprendidas.¹

Parece óbvio que a psiquiatria seja a especialidade médica mais dedicada à comunicação com o paciente, uma vez que a maior parte das informações relevantes para o diagnóstico psiquiátrico é coletada por meio de entrevista. De fato, a entrevista é uma ferramenta tão fundamental na psiquiatria que há demanda para literatura específica sobre esse tema.^2–4

Entretanto, algumas das demais especialidades médicas – pelo reconhecimento da demanda de comunicação de qualidade – têm apontado com mais frequência a relevância das habilidades de comunicação: a medicina de família e comunidade,⁵ a oncologia,^6,7 a pediatria⁸ e os cuidados paliativos.⁹ Além disso, nunca é demais lembrar que as habilidades de comunicação têm papel proeminente para médicos de qualquer especialidade que desenvolvam atividades clínicas.¹

Contudo, há sinais de dificuldades no desenvolvimento e no uso dessas habilidades no ensino e na prática médica. Alguns estudos, por exemplo, têm sugerido que as habilidades de comunicação podem piorar ao longo do curso de medicina.^10,11

Entre os sérios problemas descritos em estudos que investigaram a comunicação médico-paciente estão os seguintes: cerca de metade das queixas e das preocupações dos pacientes não são levantadas por seus médicos; problemas psicossociais são comuns na clínica médica geral, mas são detectados somente em até a metade dos casos, por dificuldades de comunicação; em metade das consultas, pacientes e médicos não concordam sobre a natureza do principal problema apresentado.¹² Um estudo clássico diagnosticou, já na década de 1980, que os pacientes são interrompidos em suas descrições iniciais pelos médicos, em média, depois de 18 segundos, e não conseguem expor outras preocupações importantes.¹³

No entanto, estudos também demonstram o outro lado dessa história – um lado positivo. Médicos com boas habilidades de comunicação identificam os problemas dos pacientes com maior precisão; têm maiores chances de terem pacientes com melhor ajuste psicológico e maior satisfação com seu atendimento; e têm maior satisfação com seu trabalho e menor estresse profissional.^14,15 Tais habilidades realizadas de forma competente também estão associadas a maior adesão e satisfação por parte dos pacientes.¹⁶ Verifica-se também que melhores competências de comunicação estão associadas a menos processos contra médicos nos Estados Unidos.¹⁷

Portanto, embora as habilidades de comunicação sejam fundamentais na entrevista psiquiátrica, elas são a base para toda boa entrevista médica. Sendo assim, são abordados, neste capítulo, de forma resumida, alguns tópicos elementares que compõem a comunicação com pacientes com foco na entrevista, mas não somente no campo da psiquiatria, pois o que se discute aqui é relevante para entrevistadores de qualquer especialidade médica.

A consulta médica é a principal situação na medicina em que as habilidades de entrevista são necessárias. Em geral, quando se pensa em uma consulta, é mais ou menos óbvio imaginar que se trate de uma situação em que um profissional de saúde coleta informações objetivas para depois orientar seu paciente sobre o que deverá fazer para obter tratamento adequado. Essa, porém, pode ser uma visão limitada do que acontece nesse contexto.

Segundo Gask e Usherwood,¹⁸ há três funções básicas que compõem a consulta médica:

1. a construção do relacionamento;
2. a coleta de dados; e
3. a formulação, em concordância com o paciente, de um plano de tratamento.

Embora o componente de coleta de dados esteja aqui contemplado, há duas diferenças fundamentais entre esta definição e a descrição de senso comum apresentada no parágrafo anterior.

Primeiramente, a construção do relacionamento é destacada pelos autores como um elemento ao mesmo tempo inicial e constante. Durante todo o tempo em que um médico se comunica com seu paciente ele está criando laços de relacionamento – mesmo em situações limitadas, como em uma emergência ou em um pronto-atendimento. Esses laços se mostram fundamentais para a adesão do paciente ao tratamento e dependem de habilidades de comunicação, que podem ser desenvolvidas.

Em segundo lugar, o foco na concordância em relação ao plano de tratamento. Em um modelo paternalista de medicina, frequentemente em voga no Brasil por razões culturais, é comum colocar o médico exclusivamente no lugar de decidir.¹⁹ Embora isso possa parecer confortável para quem está no lugar de poder na relação médico-paciente, a concordância do paciente com quem o está atendendo é fundamental para que desfechos clínicos favoráveis possam acontecer. Por mais que o médico saiba – ou acha que sabe – sobre o problema do paciente, se não houver acordo sobre o que fazer, muitas vezes o desfecho é um conjunto de prescrições que, mesmo estando corretas, não serão obedecidas.

Outro ponto a ter em mente é que, apesar de a medicina ser particularmente centrada na coleta de informações objetivas usadas para diagnosticar os males que acometem os doentes, não é apenas com a coleta desse tipo de dado que um médico deve se preocupar – e esse componente é particularmente relevante no caso da entrevista psiquiátrica. Tudo o que um paciente traz em uma consulta, mesmo que não tenha a ver diretamente com a razão de seu atendimento, é relevante: sua apresentação, sua visão pessoal do que está acontecendo, sua rede de apoio social e familiar e, não menos importante, as vivências emocionais apresentadas durante o adoecimento e na própria consulta.

Como, em geral, os livros médicos discorrem pouco sobre como lidar com esses dados, eles são frequentemente ignorados ou, ainda pior, compreendidos como ruído na comunicação, e não como o que realmente são: informações relevantes que vão auxiliar o profissional em vários passos fundamentais no encontro clínico. Esses passos incluem estabelecer um bom relacionamento médico-paciente; saber o que o paciente entende de seu adoecimento e do tratamento; compreender como os componentes pessoais e sociais do doente influenciam sua doença e suas práticas de cuidado; tentar descobrir quais os componentes psicossociais que influenciam ou são, efetivamente, a causa da busca por ajuda; e, por fim, entrar em acordo sobre os cuidados que deverão ser tomados.

Para que isso possa acontecer, o médico deve estar consciente de que há um conjunto de habilidades básicas de entrevista que necessitam ser desenvolvidas. No componente da construção do relacionamento há, por exemplo, uma série de cuidados que envolvem nada mais do que atos sociais corriqueiros que, no entanto, frequentemente não são realizados em encontros entre médicos e pacientes: cumprimentar a pessoa pelo nome, procurando saber como ela prefere ser chamada; utilizar pronomes de tratamento adequados ao papel social da pessoa (na dúvida, trate por “senhor” ou “senhora” ou, no mínimo, pergunte o que ela prefere); e demonstrar a atenção necessária aos problemas que parecem preocupar mais o paciente.

De nada adianta focar, por exemplo, unicamente no tratamento de uma hipertensão assintomática e irrelevante para o paciente se as questões que mais o preocupam estão voltadas para o relacionamento familiar. Evidentemente que o quadro hipertensivo deverá ser destacado, mas isso não significa que todo o resto da vida do paciente deva ser ignorado. Ao contrário, é demonstrando atenção e cuidado diante do que preocupa o paciente que se ganha capital social para abordar aquilo que ele não está percebendo como relevante.

Durante o processo de coleta de dados, o entrevistador também deve desenvolver formas de fazer anotações que não o impeçam de manter contato visual com o paciente. Alguns médicos gostam de explicar para o paciente que irão tomar notas durante a conversa, mas que estão bastante atentos ao que ele tem a dizer, tomando sempre o cuidado de não ficar com o olhar o tempo todo no papel ou na tela do computador onde as notas estão sendo registradas.

O processo todo de coleta de dados é mais eficiente se for exercido utilizando o que alguns autores descrevem como habilidades de escuta ativa.²⁰ Na escuta ativa, o entrevistador demonstra receptividade aos elementos comunicacionais trazidos pelo paciente, mas, ao mesmo tempo, tem competências que lhe permitem solicitar esclarecimentos sobre sintomas físicos e mentais, tendo domínio das habilidades de comunicação para, inclusive, se for o caso, incentivar o paciente a falar mais ou interrompê-lo quando necessário.

Algumas habilidades de escuta ativa que são fundamentais para o processo de coleta de informações, psiquiátricas ou não, são revisadas a seguir:*

• Realizar primeiramente questões abertas e só depois afunilar para perguntas fechadas. Ao iniciar uma entrevista, quer seja a primeira, quer não, o médico deve começar com questões abertas que permitam ao paciente expressar espontaneamente quais são suas queixas originais. Ao mesmo tempo, é possível, com isso, entender quais são as prioridades do paciente, o que facilita posteriormente na hora de explicar o diagnóstico e negociar a conduta. Componentes emocionais relevantes são também percebidos com maior facilidade nesse contexto. Além disso, o paciente se sente mais bem acolhido por um interlocutor que o deixa exprimir-se à vontade no início. É necessário, porém, ter consciência de que há também o momento de interromper, para que, então, perguntas mais fechadas, que auxiliem o processo de consulta, sejam feitas.
• Verificar a compreensão. Periodicamente, o médico deve checar se o que ele está compreendendo das palavras do paciente está correto. Isso tem duas funções primordiais: certificar-se de que ambos estão “na mesma página” e demonstrar para o paciente um genuíno interesse pelas suas questões, algo que estreita os laços de confiança. Além disso, interrupções para esclarecimentos e verificação de compreensão são boas formas de interromper o fluxo de uma entrevista com um paciente excessivamente falante e ter a oportunidade de – quando for o momento certo – começar a fazer perguntas mais fechadas. Uma boa regra é nunca assumir que compreendeu um ponto obscuro. Sempre é recomendável, nessas situações, interromper e confirmar se o que entendeu está correto. Isso é particularmente relevante quando o paciente vem de um universo sociocultural que é diverso daquele de onde o médico é proveniente.

• Negociar prioridades. Por vezes, o interesse do paciente é muito díspar de questões médicas relevantes que foram detectadas e precisam ser trazidas para o primeiro plano da consulta. O médico deve estar consciente de que necessita desenvolver habilidades que lhe permitam conduzir uma entrevista que satisfaça – dentro do possível – as necessidades emocionais do paciente, mas que também atendam à boa prática profissional. Isso é, em geral, mais fácil de se fazer quando aquilo que for importante para o paciente não for simplesmente ignorado ou tratado como irrelevante. Nesses casos, perguntar um pouco sobre o tema que o paciente trouxe, legitimá-lo como algo de valor e exibir a clareza serena de que há outros pontos que o médico considera também importantes e que deseja explorar costuma resolver a questão. Deve-se também explicar os limites de tempo disponíveis para aquela consulta, algo que faz parte do universo real da medicina. Ainda sobre os limites de tempo, é importante lembrar que, no caso de pacientes que sejam seguidos longitudinalmente pelo mesmo médico, um dos argumentos possíveis também pode ser a proposta de estender a discussão sobre o tema ao longo do tempo, nos diversos retornos.
• Concretizar. Essa habilidade é bastante valiosa na prática médica em geral, mas é particularmente necessária em entrevistas psiquiátricas. Geralmente, o paciente costuma falar de seus sintomas e de outras circunstâncias de relevância clínica de forma genérica, quase abstrata. Por exemplo, um paciente pode dizer que, de vez em quando, “fica agitado”. Para uma correta discriminação da relevância dos sintomas e de sua eventual aplicação na formulação de um diagnóstico, é importante compreender com clareza como o sintoma acontece. Nesses casos, uma boa saída é pedir que o paciente descreva, por exemplo, a última vez em que a situação aconteceu, além de tentar esclarecer com que frequência esse fenômeno ocorre em sua vida. No exemplo citado, o entrevistador poderia pedir para o paciente descrever em detalhes o que foi que aconteceu da última vez que ele “ficou agitado”.
• Resumir. Ao final do processo de coleta de informações, é recomendável que o entrevistador faça um pequeno resumo e pergunte ao paciente se há algo mais a acrescentar. Esse procedimento é útil para verificar se os elementos que o médico entendeu serem fundamentais para o caso também o são para o paciente, uma vez que, como já se viu, existe um considerável descompasso entre quais são as prioridades dos médicos e o que é considerado crucial para o paciente e seus acompanhantes. Mais uma vez, ele serve para criar uma conexão com o paciente e demonstrar que o médico está atento. Não raro, novas e importantes informações que passaram despercebidas podem emergir nesse momento. Esse procedimento também serve como uma forma de tentar prevenir o que é chamado informalmente como “sinal da maçaneta”: no momento de ir embora, já com a mão na maçaneta da porta, o paciente se lembra de algo que considera muito importante e que, não raro, é de fato relevante e não foi abordado durante a consulta.
• Acolher e legitimar sentimentos e aspectos emocionais. Muitas vezes, os médicos se sentem incomodados em ter que lidar com aspectos emocionais da vida de seus pacientes. Por não se sentirem “treinados” para “resolver” tais problemas, não é incomum que elementos emocionais sejam ignorados ou mesmo inconscientemente negligenciados durante uma consulta. Lidar com as chamadas “deixas” que demonstram questões emocionais relevantes e subjacentes configura uma habilidade de escuta ativa importante na entrevista médica. Isso é absolutamente fundamental na anamnese psiquiátrica, tanto que a próxima seção é dedicada inteiramente a esse conjunto de habilidades de comunicação médico-paciente.

Deixas ou pistas emocionais são indicativos de que existe um forte componente emocional no tema que está sendo discutido. Elas podem se apresentar de diversas formas. As mais óbvias são quando conteúdos emocionais explícitos se apresentam quando um assunto vem à baila, como choro, raiva ou sinais de ansiedade. Outras vezes, são sinais mais sutis, para os quais o entrevistador deve estar atento, e que revelam um conteúdo emocional subjacente, como um marejar de olhos, um desvio de olhar ou um titubeio no fluxo da fala. Em outras situações, é a recusa em falar sobre algo, com uma rápida mudança de assunto que acaba por revelar que pode haver um conteúdo emocional relevante.

Manejar e entender tais conteúdos é relevante por uma série de razões. Primeiro, porque, ao fazer isso, o vínculo com o paciente é reforçado. Além disso, compreender o universo emocional de um paciente aumenta a capacidade de entender e priorizar a natureza de seus problemas e propor uma conduta terapêutica mais efetiva. Vale ainda lembrar que componentes emocionais podem moldar ou até mesmo definir o problema clínico do paciente. E, claro, se isso é importante nas várias especialidades médicas, na psiquiatria e em outras em que o vínculo é ainda mais relevante, como a medicina de família e comunidade, torna-se absolutamente nevrálgico.

A seguir, é apresentado um esquema resumido e adaptado das propostas de Gask e Usherwood¹⁸ e Van Der Molen e Lang²⁰ sobre como lidar com situa ções emocionais explícitas e com situações que se apresentam como deixas.

• Não ignorar. Curiosamente, a primeira recomendação no caso da detecção de uma queixa emocional deve ser a de não a ignorar. Os médicos frequentemente se sentem desconfortáveis com esse tipo de queixa, por não saberem o que fazer com elas. Na maior parte das vezes, a principal tarefa é ser capaz de escutá-las e compreendê-las. A partir daí, de posse dos conhecimentos obtidos ao longo deste livro, o médico precisa ser capaz de identificar se está diante de uma vivência emocional patológica ou não para tomar uma atitude. Na maioria das vezes, somente ser capaz de ouvir o paciente já traz alento e vinculação, não sendo necessário tomar qualquer atitude “curativa” diante do sofrimento apresentado. Por vezes, para os médicos, isso é um desafio. Entendemos, porém, que esse é um desafio que precisa ser enfrentado, em nome da busca pelo melhor tratamento possível.
• Fazer comentários empáticos. Comentários empáticos são uma forma de estabelecer conexões com a vivência emocional sofrida de um paciente. Eles devem, porém, ser cuidadosos para não soarem forçados. Dizer a um paciente que “sabe o que ele está sentindo”, apesar de bem intencionado, dependendo da personalidade da pessoa, pode soar ofensivo, além de ser factualmente falso. Ninguém sabe exatamente como o outro se sente. É mais prudente e mais preciso usar expressões como “eu imagino que estar passando pelo que o senhor está passando deva ser bem difícil” ou equivalentes. Esses comentários são particularmente úteis quando o paciente não consegue falar por ter sido dominado por uma forte emoção.
• Reagir a deixas verbais. Frequentemente, os pacientes apresentam conteúdos emocionais explícitos em suas falas, ao longo da entrevista. Há algumas formas de se acolher o componente emocional relatado. Pode-se lidar na forma de comentários, de uma repetição, de uma paráfrase (usar outras palavras para dizer a mesma coisa) ou de uma pergunta. Em todas elas o entrevistador reforça o ponto emocional e dá a chance para o paciente elaborar um pouco sobre ele antes que se possa voltar ao principal assunto da consulta – lembrando que, por vezes, a queixa emocional é, no final das contas, o principal assunto. Na Tabela 1, estão o exemplo de uma deixa verbal e exemplos de respostas possíveis utilizando as técnicas citadas.
• Lidar com deixas não verbais. Em outros momentos, o paciente não traz a questão emocional explicitamente, mas a deixa transparecer por meio dos sinais descritos no início desta seção. Como no caso anterior, mas ainda mais, há que se ter cuidado em não pressionar o paciente a falar sobre algo que será excessivamente desagradável. Nessas situações, há que se equilibrar uma certa sutileza, ao mesmo tempo em que não se deixa passar a chance de trazer um elemento emocional à baila. Na Tabela 1, há também o exemplo de uma deixa não verbal e dois exemplos de intervenções que poderiam ser feitas pelo entrevistador.

É importante ter clareza de que, ao terminar de ler este capítulo, o leitor não terá, de forma alguma, esgotado tudo o que poderia aprender sobre habilidades de comunicação nos encontros entre pacientes e médicos. A rigor, habilidades de comunicação são desenvolvidas, acima de tudo, na prática e quando há a oportunidade de receber feedback de boa qualidade sobre o tema. Ainda assim, já será suficientemente bom se o aprendiz estiver atento ao fato de que desenvolver habilidades de comunicação é algo extremamente desejável na prática médica e fizer um esforço consciente para desenvolvê-la nas suas oportunidades de aprendizagem, em cenários simulados ou reais.

Há todo um conjunto de elementos comunicacionais que representam desafios no mundo da prática médica: pacientes excessivamente falantes, prolixos, vagos ou lacônicos. Na psiquiatria, se aliam outros desafios, que aparecem mais amiúde, como pacientes hostis, desconfiados, com dificuldades cognitivas ou totalmente tomados por sentimentos que dificultam a entrevista, como é comum, por exemplo, em uma fase hipomaníaca ou depressiva grave. Para abordar tais casos, recomenda-se a leitura de obras voltadas especificamente para a entrevista psiquiátrica.^2–4

É muito importante que o médico ou o estudante de medicina esteja consciente de que, embora haja manuais que auxiliam a desenvolver suas habilidades de entrevista em medicina e psiquiatria, quem irá criar sua própria forma de lidar com as situações será ele próprio. Desde que técnica e eticamente corretas, não há limites para as respostas possíveis e nem uma “receita de bolo” única. Considerando que um estudo demonstrou não haver influência dos principais fatores de personalidade no desempenho em habilidades de comunicação,²² uma pessoa não precisaria mudar o seu estilo pessoal para desenvolver tais habilidades. A ideia aqui é que cada profissional, dentro de seu padrão de personalidade, descubra técnicas que lhes sejam mais confortáveis, mas que também sejam eficientes e permitam a conexão com seus pacientes.

Há uma regra que pode ser usada sem maiores contraindicações: conheça seu paciente. Quanto mais um médico souber sobre quem ele cuida, seja do ponto de vista absolutamente informacional – faixa etária, profissão, religião, nível pressórico e histórico de remédios que toma e tomou –, seja do ponto de vista do que se compreende ser “subjetivo” – sua história de vida, suas expectativas diante do adoecimento, seu círculo social, seus medos e fragilidades –, mais ele terá condições de exercer com segurança, precisão e benefício a prática da medicina.