Pode parecer curioso à primeira vista para o clínico pensar em estudar sobre desprescrever, visto que esse estudo não costuma fazer parte do currículo da faculdade ou das residências médicas, que tradicionalmente priorizam habilidades e conhecimentos necessários para iniciar e manter medicamentos. Por esse motivo e frente ao crescimento das abordagens farmacológicas para tratar condições mentais, psiquiatras costumam estar muito mais preparados para prescrever do que para desprescrever medicamentos.

Desprescrever consiste em reduzir ou descontinuar uma medicação quando o seu risco (atual e potencial) prevalece sobre o seu benefício, levando em conta o estado clínico do paciente, sua funcionalidade, valores e preferências.

O processo de desprescição pode ser organizado em um processo de cinco estágios, composto por:

• Revisão de todos os medicamentos em uso;
• Identificação dos medicamentos potencialmente inapropriados;
• Determinação se eles podem ser interrompidos;
• Planejamento colaborativo do regime de desprescrição;
• Monitoramento de benefícios ou danos, apoio ao paciente e cuidadores e documentação do processo.

Em psiquiatria, as taxas crescentes de polifarmácia, a consciência dos efeitos adversos das medicações em longo prazo e o foco em uma prática centrada no paciente propiciam um contexto em que a intervenção da desprescrição tem muito a oferecer. É muito comum que prescritores acrescentem remédios mediante o surgimento de novos sintomas, sem avaliar de forma objetiva o real benefício dos fármacos que já estão em uso pelo paciente.

Para pacientes que optam por manejar sua condição mental com menos ou sem medicamentos, os psiquiatras devem estar preparados para colaborar com a análise de potenciais riscos e benefícios e para desenvolver um plano de gerenciamento de sintomas de abstinência e recaídas. Nesses casos, uma forte aliança terapêutica, momento apropriado e consideração pelo significado do medicamento para o paciente devem acompanhar os elementos já estabelecidos do processo de desprescrição.

1 Escolha um bom momento

Evite momentos em que o indivíduo possa estar mais vulnerável para uma recaída, como fase aguda de doença, períodos de instabilidade psicossocial e abuso atual de substâncias.

Avalie:

• Necessidade de atendimento de emergência ou internação recentes;
• Situação atual e perspectivas de mudança em moradia, emprego, situação financeira e relacionamentos interpessoais;
• Uso de substâncias.

2 Revise todos os medicamentos em uso

Solicite ao paciente que informe todos os medicamentos em uso (prescritos, complementares, medicina alternativa). Num cenário ideal, é importante que o paciente leve todos os medicamentos à consulta. Na ausência dessa possibilidade, obtenha informações por meio de outras fontes disponíveis, como familiares, cuidadores ou demais médicos envolvidos no cuidado do paciente.

Para cada medicamento, documente:

• Dose, via de administração, tempo de uso, indicação inicial;
• Efeitos terapêuticos e efeitos adversos atuais;
• Relação risco-benefício futura;
• Potenciais interações entre fármacos;
• Tentativas prévias de redução ou descontinuação;
• Pergunte ao paciente (de forma não julgadora) se algum medicamento prescrito não está sendo tomado e, se sim, por que (muito caro, efeitos adversos...).

3 Identifique quais medicações são potencialmente inapropriadas ou poderiam ser reduzidos ou cessados

O que considerar:

• Ausência de indicação:
• A indicação inicial foi inapropriada (diagnóstico equivocado ou sem eficácia para o diagnóstico);
• A indicação inicial foi apropriada, mas não houve melhora dos sintomas;
• Resolveu completamente os sintomas (avaliar risco de sintomas de abstinência ou recorrência da doença em caso de desprescrição);
• É parte de uma “cascata” de prescrição (reconsiderar a indicação do medicamento primordial ou sua substituição por um medicamento mais tolerável).

Presença ou risco de danos supera os benefícios:

• O medicamento está causando algum efeito adverso inaceitável;
• Risco aumentado de danos;
• Fatores do medicamento: número de medicamentos (preditor isolado mais importante), história de toxicidade passada ou atual;
• Fatores do paciente: comorbidades, idade avançada, prejuízo cognitivo, abuso de substâncias, história prévia ou atual de má adesão.

4. Avalie o assunto em conjunto com o paciente

Como abordar:

• O que você sabe sobre este medicamento?
• Como você se sente em relação a ele?
• De que forma você percebe que ele lhe ajuda?
• Você acredita que ele lhe cause algum dano ou ofereça algum risco?
• Tem alguma outra preocupação em relação a ele?

Além disso:

• Informe o paciente sobre potenciais indicações de desprescrição;
• Avalie os pensamentos e sentimentos do paciente em relação à desprescrição;
• Explique riscos e benefícios;
• Explore preferências e valores;
• Examine as opções em conjunto;
• Solicite ideias, preocupações e expectativas;
• Aborde as dúvidas e ansiedades que surgirem por parte do paciente ou familiar/cuidador;
• Obtenha o apoio da família/cuidador.

A opinião dos pacientes e familiares deve ser considerada mediante o contexto clínico em que ocorre. É comum, por exemplo, pacientes com Transtorno Bipolar sentirem falta do funcionamento durante estados de mania e, por esse motivo, desejarem descontinuar estabilizadores de humor ou antipsicóticos. O papel do médico aqui não é atender cegamente ao desejo do paciente sem ponderação na tomada de decisão. Nessas situações, torna-se imperativo pesar, junto do paciente, os riscos e benefícios ao descontinuar as medicações, levando em consideração que efeitos não desejados acabam sendo necessários em algumas situações clínicas para prevenção de prejuízos futuros.

5. Desenvolva um plano de desprescrição

Defina uma data de início e taxa de redução:

• Reduza a dose de maneira controlada e conservadora, para minimizar impactos negativos;
• Se indicado, realize a troca por outra medicação ou ajuste da dose de medicamentos concomitantes;
• Informe o paciente a respeito dos efeitos esperados e possíveis da descontinuação e sua duração.

Reforce alternativas biopsicossociais para ajudar o paciente a detectar e lidar com sintomas. Podem ser considerados:

• Uma consulta em conjunto da família ou outros indivíduos importantes para o paciente para legitimar e apoiar a decisão, ajudar a manter bem-estar, monitorar sinais precoces de relapso e notificar a equipe de cuidado se sinais forem percebidos;
• Inteirar outros profissionais envolvidos com cuidado do paciente;
• Psicoterapia;
• Grupos de autoajuda ou de ajuda mútua.

Desprescreva um medicamento por vez (quando possível). Para possibilitar que impactos negativos (sintomas de abstinência ou retorno da doença) e positivos (resolução de efeitos colaterais) possam ser adequadamente atribuídos, priorize:

• Aquelas com maior dano e menor benefício;
• Aquelas mais fáceis de descontinuar (menos probabilidade de reações de abstinência ou rebote);
• Aquelas que o paciente mais deseja desprescrever primeiro.

Defina em conjunto um cronograma de monitoramento e um plano de prevenção à recaída.

6. Monitore e adapte

• Monitore sinais precoces de recaída:
• Oriente o paciente e/ou outras partes envolvidas no cuidado a quais sinais deve estar atento, a informar caso ocorram e quais ações podem iniciar por conta;
• Estabeleça de que formas o paciente ou familiar pode entrar em contato em caso de intercorrências.
• Monitore funcionalidade;
• Ajuste a velocidade da redução, se necessário;
• Trate síndrome de descontinuação ou relapso;
• Interrompa ou postergue a desprescrição, se necessário.

7. Documente

• Documente as razões e resultados da desprescrição no prontuário do paciente;
• Use instrumentos objetivos para monitorar os sintomas.