Conflitos podem ser entendidos como a existência de situações que despertam pensamentos e/ou sentimentos contraditórios, que geram, por sua vez, algum nível de sofrimento nas pessoas, com consequente dificuldade em tomadas de decisão.

Os conflitos podem dar margem a transgressões, dependendo da alternativa escolhida, mas devem ser diferençados das transgressões, uma vez que, apesar de poderem coexistir, têm significados muito diferentes, lembrando que pode haver conflitos sem transgressões, bem como transgressões sem a vivência de conflitos.

Os conflitos éticos, por sua vez, têm uma natureza intimamente relacionada ao caráter pessoal, aos princípios morais e aos costumes introjetados nas pessoas. Apesar de se tratar de construtos diferentes, para efeito deste capítulo, os termos ética e moral serão tratados de forma semelhante.

É de se esperar que os conflitos éticos possam surgir na psiquiatria de forma bem mais frequente do que nas demais especialidades médicas. Isso, devido ao caráter eminentemente subjetivo da ética, lembrando que a psiquiatria é a especialidade médica que aborda, de forma mais profunda, a subjetividade do paciente, periciando ou sujeito de pesquisa, bem como repercutindo na subjetividade do profissional. Tais conflitos podem surgir em diversos contextos no exercício profissional, podendo, entre outros, ser:

• Intrapessoais, ou seja, um conflito do profissional com ele mesmo.
• Entre ele e outro ou outros profissionais.
• Entre o profissional e a instituição onde trabalha.
• Entre ele e as ordens hierárquicas superiores.

Neste capítulo, serão abordados conflitos éticos que podem surgir na prática psiquiátrica em diferentes situações e áreas de atuação. As reflexões citadas e propostas ganham aqui uma dimensão mais livre, não fixada nem à deontologia, nem à bioética, podendo ser feito uso de uma ou de outra, dependendo da necessidade e/ou da melhor adequação ao tema abordado. Este capítulo foi escrito por psiquiatras do Brasil e de Portugal, enriquecendo, assim, seu conteúdo e fornecendo possibilidade de análise comparativa entre duas realidades diferentes sob diversos aspectos.

Apesar da progressiva consciência que os profissionais vêm tendo sobre as diferenças entre esses dois conceitos — ético e legal —, o vínculo existente entre o que é considerado eticamente bom e o que está legalizado pode ser constatado e analisado. De fato, na maioria das situações, o que é determinado pela lei encontra uma consonância na consciência ética das pessoas, mas isso está longe de ser alguma espécie de paradigma a ser seguido. Por esse motivo, é importante dirigir uma maior atenção e reflexão para esse tipo de relação.

Um exemplo do tipo de vínculo questionável entre esses dois conceitos — ético e legal —na esfera da psiquiatria pode ser observado na frequente associação entre a ética e a área de atuação forense da psiquiatria. Com frequência, o estudo da ética está em conjunto com o estudo da psiquiatria legal, e é legítimo questionar o sentido da limitação desse estudo a uma área de atuação específica da ciência da psiquiatria, no caso, a psiquiatria forense. Onde ficariam as questões éticas ligadas à prática psicoterápica ou ao atendimento de pacientes menores de idade? Ou a qualquer outra área de atuação psiquiátrica?

É importante destacar que isso não está restrito a um ou outro grupo de psiquiatras, mas essa relação está presente na visão de um enorme número de profissionais, o que pode ser constatado em muitas discussões e/ou nas programações de encontros científicos e ainda na organização das estruturas departamentais de diferentes sociedades e associações de classe.

Apesar do exemplo citado, o que mais impactou recentemente os psiquiatras brasileiros no sentido do conflito entre a lei e a ética foi a publicação da Lei Brasileira de Inclusão (LBI) de pessoas com deficiência, em janeiro de 2016.¹

Pode-se dizer que houve uma priorização legal da liberdade (entendida equivocadamente pela LBI como autonomia) em detrimento de modalidades de atendimento e tratamento seguidas por critérios médicos e científicos. Como a LBI foi apenas uma extensão da decisão tomada pelo Comitê das Nações Unidas na Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência, essa mudança legal alcançou outros países, e o protesto dos psiquiatras ocorreu em várias partes do mundo.

Diante da existência de outros órgãos internacionais (como o Subcomitê para a Prevenção da Tortura e Tratamentos ou Punições Cruéis e Desumanos e o Tribunal Europeu dos Direitos Humanos), com posições que pareceram não estar em consenso absoluto com a interpretação dogmática do Comitê das Nações Unidas, a comunidade psiquiátrica em vários países, como Portugal, tem reagido por temer que as internações ou os outros procedimentos médicos involuntários possam acabar por força legal.³ Mais adiante, serão abordadas as diversas repercussões da LBI na prática clínica e forense.

Por fim, um terceiro exemplo, não raro de se observar, é representado por uma internação judicialmente determinada sem indicação médica, em que os psiquiatras da instituição responsável não encontram critérios médicos que possam fundamentá-la.

Um exemplo seria uma internação compulsória de uma pessoa para tratamento de dependência química sem preencher, no entanto, os critérios diagnósticos para tal condição. Novamente, embora o conflito primário seja entre a lei e a ciência, há uma repercussão ética no profissional que deseja agir de forma consciente em seu trabalho, sem, no entanto, querer infringir a lei.

Assim como esses exemplos, existem vários outros que mostram não só a possibilidade de conflitos entre a ética e a lei, bem como apontam para a necessidade de reflexão para não submeter a ética ao campo legal. A seguir, serão abordados conflitos éticos em diferentes (mas nem todas) áreas de atuação psiquiátrica.

Conflitos éticos na farmacoterapia — da pesquisa à prescrição dos psicotrópicos

Esses dois tópicos — pesquisa e prescrição dos psicotrópicos —foram agrupados devido à sua íntima associação. Talvez essa seja a área menos discutida e debatida no que tange aos conflitos éticos em psiquiatria. Não que inexistam trabalhos científicos sobre a eticidade do uso de medicamentos, nem tampouco faltam comitês de ética para avaliar projetos de pesquisa nessa área. O que se refere aqui diz mais respeito aos conflitos éticos não ditos, mas vivenciados por psiquiatras, tanto na sua relação com os representantes de diversos laboratórios como no ato da prescrição de medicamentos psicotrópicos.

Em relação à pesquisa de novos medicamentos psicotrópicos, algumas questões — como a transparência do consentimento para participar de ensaios clínicos, em especial, de representantes legais de alguém que é alegadamente incapaz, como também um cuidado especial com sujeitos vulneráveis (como presidiários ou pacientes internados de forma involuntária) — ganham capital importância. Uma atenção maior também precisa ser dada ao risco efetivo de suicídio em pacientes com quadros depressivos quando se testam fármacos versus placebo em ensaios duplamente ocultos.

Nesse campo, é possível destacar a presença de dois processos simultâneos: por um lado, a contínua e necessária pesquisa científica e, por outro lado, o interesse econômico crescente dos laboratórios farmacêuticos. Embora o psiquiatra esteja mais atento aos avanços científicos de sua área de atuação, é muito importante que ele também perceba o outro lado da moeda, uma vez que este vai chegar até seu local de trabalho, frequentemente conduzido pela visita dos representantes de diversos laboratórios.⁴

Não há dúvida da influência que os representantes dos laboratórios exercem, em diferentes graus, sobre a classe médica. Inúmeras estratégias estão presentes no trabalho dos representantes, na tentativa de convencer os psiquiatras a prescrever seus remédios. Podem ser citadas desde informações, frequentemente tendenciosas, sobre seus produtos, até posturas mais ousadas, na tentativa de seduzir os profissionais com favores diversos, como fornecimentos de medicamentos, patrocínio de viagens e congressos, entre outros.⁴

Tudo isso pode gerar conflitos éticos no psiquiatra no momento da prescrição medicamentosa: pode vir à mente a lembrança dos pedidos dos gentis representantes e, embora não fosse a primeira escolha nas diversas alternativas medicamentosas, por vezes, acaba-se prescrevendo o produto para corresponder aos favores recebidos, em um verdadeiro, mas disfarçado, toma lá dá cá. Também merecem atenção e cuidado ético o uso off label de psicotrópicos e as ligações ou envolvimentos financeiros diretos com indústrias farmacêuticas.⁴

Quando o psiquiatra trabalha em serviços públicos, com uma população geralmente carente de recursos financeiros, ele também pode enfrentar conflitos éticos de outras naturezas. Uma delas pode ser a necessidade de se prescrever somente medicamentos que estejam disponíveis para fornecimento gratuito (nem sempre os de primeira linha) pela instituição, a menos que o paciente tenha condições de comprar os remédios mais específicos para seu transtorno.

Outra situação difícil e bastante comum é o grande número de pacientes a ser atendido em um curto espaço de tempo, não sendo possível um exame mais aprofundado que proporcione uma acurácia diagnóstica e, consequentemente, uma conduta profissional mais adequada. Essas situações e outras geram angústia e conflitos nos profissionais, sobretudo, no início de suas carreiras, quando não se tem ainda a habilidade necessária para o atendimento em situações com esse tipo e nível de precariedade.

Como intervenção clínica forçada, pode-se incluir um atendimento emergencial de um paciente em agitação psicomotora que necessite de uma contenção física ou medicamentosa de forma involuntária. Nesse momento, o psiquiatra irá escolher qual transgressão praticará: desobedecer à LBI ou trair o seu juramento (de Hipócrates) de “aplicar os regimes para o bem do doente segundo o poder e o entendimento”?

Observa-se aqui, com bastante clareza, a delicadeza ética e a inviabilidade da LBI na prática clínica. Uma hospitalização involuntária se enquadraria na institucionalização forçada, que teria maiores repercussões ainda na nova lei.

O psiquiatra clínico, em nome do princípio bioético da beneficência, precisa ter a liberdade de tomar a conduta medicamente mais adequada, e nem sempre há tempo hábil de se consultar a Justiça em decorrência de uma situação de urgência ou emergência. Nesses casos, o profissional deve comunicar ao Ministério Público a atitude tomada e o motivo da sua necessidade, como se fazia antes da publicação da LBI.

É inegável o avanço das pesquisas e do desenvolvimento de substâncias psicotrópicas desde a época do surgimento da clorpromazina e imipramina na década de 1950 aos medicamentos atuais. No entanto, esse avanço não trouxe apenas benefícios, como riscos também. Com a melhor tolerabilidade dos medicamentos mais recentes, por um lado, e com o aumento das diversas pressões típicas das sociedades atuais, por outro lado, passou-se a observar um exagero de prescrições medicamentosas, chegando-se ao ponto de, por vezes, medicalizar situações não médicas.

A pressão exercida pelo paciente sobre o psiquiatra pode colocá-lo em conflito entre atender o paciente aflito na sua genuína vontade de ajudá-lo ou seguir seus conhecimentos e sua habitual conduta profissional. Para agravar a situação, não são poucos os laboratórios que tentam fazer o médico distribuir para seus pacientes informações, que, na verdade, são mais um elemento atraente para eles consumirem mais remédios.

Dessa forma, percebe-se que, apesar de a relação existente entre os psiquiatras e os laboratórios farmacêuticos ser importante e necessária, apresenta uma inevitável delicadeza ética. São dois grupos profissionais com metas diferentes, sendo que cada um luta por seu objetivo, e essa negociação exige limites, para não se tornar perversa.

Mesmo que tal situação conflituosa não tenha ainda no Brasil ou em Portugal a expressão que se acredita existir em outros países, é importante despertar a atenção dos psiquiatras para essa circunstância, que poderá, porventura, ser bem mais atual do que futura.

Conflitos éticos em psicoterapia

A prática da psicoterapia é outro campo no qual podem surgir conflitos éticos diversos. O psicoterapeuta precisa ter uma boa formação profissional no tipo de terapia que ele oferece a seus pacientes. Algumas abordagens psicoterápicas — como a psicanálise e algumas práticas alternativas, por exemplo — não são fiscalizadas no Brasil, o que dificulta o controle do seu exercício. Nesses casos, o compromisso ético do profissional ganha especial importância. Se o objetivo maior da psicanálise, por exemplo, é a busca da verdade do paciente, como poderia o profissional agir de forma diferente, não verdadeira?⁵

A psiquiatria, assim como toda medicina, inclui em seu tratamento o alívio da dor do paciente. Este, quando chega ao psicoterapeuta, também deseja uma rápida melhora de seu sofrimento. Embora isso possa ocorrer em circunstâncias de uma psicoterapia de apoio, é sabido, por outro lado, que, em outras abordagens terapêuticas, a dor emocional do paciente pode até aumentar em algumas sessões devido ao seu contato com suas emoções reprimidas ou com alguma verdade da qual se defende. É importante que o psicoterapeuta explique isso nos primeiros contatos com seu novo paciente, superando o medo que ele possa ter da desistência do tratamento.⁶

Caso seu método de trabalho não seja a melhor opção, espera-se que esse profissional encaminhe o paciente para algum colega que trabalhe com o tipo de terapia mais adequada para o caso em questão, o que infelizmente não se observa em grande parte dos casos.

Ao contrário, com frequência, o psicoterapeuta, ao entrevistar uma nova pessoa, já pressupõe que ela esteja buscando exatamente o tipo de terapia proposta por ele. É possível que esse profissional perceba que a sua abordagem não seja a mais adequada, mas, por diversos motivos, incluindo o financeiro, vivencie um conflito entre encaminhar ou assumir o paciente.

Por outro lado, caso o paciente, após ter recebido os esclarecimentos necessários, insista em fazer o tratamento psicoterápico com esse profissional, é importante que este tente entender os motivos de tal escolha e de que forma a sua abordagem poderia auxiliar o paciente.

Caso seja razoável a possibilidade de ajuda, ainda que não seja a melhor abordagem e a menos que o terapeuta tenha outros motivos para evitar o paciente, entende-se que a recusa do profissional, nesse contexto, poderia ferir o princípio ético da autonomia do paciente, além de poder despertar uma rejeição, o que poderia ser um agravante na dependência do tipo de sofrimento apresentado pelo paciente.

Outras formas de conflito ético podem surgir também na relação entre o psicoterapeuta e o paciente e por diversos motivos, sejam eles religiosos, políticos ou econômicos. De fato, alguns pacientes podem ser verdadeiros fanáticos do ponto de vista religioso e são curiosos sobre a vida pessoal do profissional que os atende. Assim, descobrem alguma informação, por outras vias, que contraria a sua convicção religiosa. Da mesma forma, observa-se no Brasil, principalmente, nos dias atuais, uma verdadeira disputa política entre dois polos.

Existem pacientes que ficam indignados com a posição política que eles descobrem sobre o seu terapeuta. No entanto, talvez seja de natureza financeira o conflito ético mais frequente. Alguns psicoterapeutas — em especial, psicanalistas — cobram as sessões (não realizadas) durante as férias do paciente para manter os horários disponíveis para ele. O analista pode entender essa postura como eticamente correta, pois está deixando de receber um novo analisando para conservar os horários de seu paciente.

No entanto, o paciente acha injusta essa posição e questiona o caráter e os princípios éticos de seu terapeuta. Esses são alguns exemplos de conflitos éticos que podem surgir no processo terapêutico entre o paciente e o profissional. Em algumas situações, eles podem ser superados por meio do diálogo e da compreensão de ambas as posições, mas, em outras situações, esses conflitos levam ao rompimento da psicoterapia.

Nas instituições públicas, os conflitos éticos não são menores. Alguns exemplos bastantes comuns dizem respeito ao curto tempo disponível para uma sessão e à dificuldade em conseguir uma frequência de atendimento minimamente adequada, já que, com frequência, não são os terapeutas que controlam a agenda de marcação das sessões.

A duração do tratamento psicoterápico também pode implicar algumas questões éticas. As terapias intermináveis existem, assim, é muito importante que o psicoterapeuta tenha clareza dos motivos que as sustentam e se são ou não eticamente justificáveis.

Por fim, cabe citar os conflitos éticos que podem ocorrer durante as reuniões científicas em que um profissional apresenta um caso clínico e que, apesar dos disfarces na apresentação do paciente, este acaba sendo identificado por um ou mais participantes. Além da exposição da intimidade do paciente, podem surgir comentários fora do vértice terapêutico, o que é altamente condenável.

Conflitos éticos em psiquiatria forense

A psiquiatria forense engloba uma série de atividades e funções para o psiquiatra:⁷

• Perícia.
• Assistência técnica.
• Atendimento clínico a presidiários ou a internos em medida de segurança.
• Atividades de educação, pesquisa e consultoria.

É fundamental que o psiquiatra tenha consciência e clareza da função específica que ele assume para evitar um potencial conflito de interesses.⁷ É uma prática muito singular da ciência da psiquiatria, basicamente por dois motivos. Sobre o primeiro motivo, quando em função pericial, o psiquiatra não busca o tratamento do paciente, aqui chamado de periciando, nem visa atender aos seus interesses, como ocorre na psiquiatria assistencial.

Apesar da postura neutra e imparcial do perito, os conflitos éticos podem surgir no decorrer do exame em diversas circunstâncias. Uma delas pode ser ilustrada da seguinte forma: o perito, em exame de natureza criminal, percebe uma diferença significativa entre o conteúdo colhido tanto na história como no exame do estado mental do periciando e o que está oficialmente descrito no processo criminal. Ao responder aos quesitos, ele irá fazê-lo tomando como verdade o relato descrito pelas autoridades policiais, pois esses quesitos estão diretamente ligados aos fatos relatados.

No entanto, podem surgir fortes desconfianças de o relato policial não ser fiel à realidade dos fatos. Aqui, não cabe ao perito intervir na investigação policial, uma vez que sua função é esclarecer, na medida do possível, as dúvidas psiquiátricas dos profissionais do direito, apesar do desconforto e da angústia que ele pode experimentar, posto que ele é um auxiliar da Justiça.

O segundo motivo diz respeito ao psiquiatra que trabalha tratando presos condenados, mas que desenvolveram algum transtorno mental durante a execução da pena⁸ e também os pacientes que receberam absolvição imprópria e consequente medida de segurança. Em ambos os casos, existe uma relação triangular, uma vez que um terceiro elemento está presente: a Justiça.

No primeiro caso, o psiquiatra clínico irá agir puramente como médico, tratando o transtorno do paciente preso, guardando o sigilo médico, como em outro atendimento qualquer. No entanto, no segundo caso, o psiquiatra forense que trabalha dentro da instituição como médico assistente dos pacientes em medida de segurança pode fornecer relatórios médicos para subsidiar os exames periciais realizados por outros colegas.

Um grande conflito vivido por esse profissional é o recebimento de uma revelação do paciente sobre algum dado considerado por ele como sigiloso, apesar de ter sido previamente alertado quanto à não existência do sigilo, e que possa ter uma repercussão relevante em uma próxima avaliação pericial de verificação de cessação de periculosidade. Embora o psiquiatra precise deixar claro em seu relatório a existência de risco de reincidência criminal, protegendo possíveis vítimas em potencial, trata-se de uma situação que pode gerar conflito e angústia, diante da grande expectativa do paciente de ser desinstitucionalizado.

Uma atividade que é vedada pelo Código de Ética Médica é o ato pericial que o médico, porventura, queira fazer em seu paciente. Além da proibição em si, é possível perceber uma incompatibilidade ética nessas duas ações. Uma vez atuando como psiquiatra assistente, além do vínculo que se forma, o profissional tem o dever de manter o sigilo médico de todo o conhecimento que ele venha a ter de seu paciente. Se posteriormente ele for designado perito do mesmo paciente, este pode não querer relatar dados que já foram, no entanto, revelados quando estava sob proteção do sigilo médico.

O psiquiatra, por sua vez, não pode fazer uso da revelação sigilosa, mas, ao mesmo tempo, o fato de ter conhecimento sobre o que não foi dito na perícia irá fatalmente influenciar a sua conclusão pericial. Já o contrário, independentemente de ser ou não permitido, não apresenta essa incompatibilidade ética. Em outras palavras, uma vez tendo sido perito em um processo já concluído, não existem óbices éticos para que o psiquiatra inicie uma relação profissional terapêutica com o periciado.

A repercussão no campo forense da LBI é bastante prejudicial, como se pode perceber em alguns de seus artigos. Segundo o art. 2º da LBI, a maior responsável pela não participação plena e efetiva na sociedade de uma pessoa com deficiência (no caso, mental) em igualdade de condições com outras pessoas não é a limitação mental proporcionada pela deficiência, mas sim as barreiras com as quais o paciente se depara.²

O art. 6º, por sua vez, afirma que a deficiência da qual a pessoa é portadora não afeta a sua plena capacidade civil, até mesmo para exercer o direito à guarda, tutela, curatela e adoção de outra pessoa.² Esses dois artigos — arts. 2º e 6º da LBI— em conjunto entram em franca rota de colisão com um exame psiquiátrico-forense em que o perito constata uma incapacidade civil do periciado. Por esses dois artigos, essa incapacidade simplesmente não existe.²

Ao contrário, os obstáculos de diversas naturezas procedentes do meio social é que protagonizam as limitações dessa pessoa e precisam ser modificados e ajustados às suas necessidades. No entanto, provavelmente o artigo que mais se choca com a prática psiquiátrico-forense seja o art.  84. Segundo este, “a pessoa com deficiência tem assegurado o direito ao exercício de sua capacidade legal em igualdade de condições com as demais pessoas”.²

No art. 84, fica clara a incompatibilidade entre o exame psiquiátrico e a aplicação da nova lei, não existindo qualquer possibilidade de coexistência das abordagens científica e legal, gerando conflitos vários, incluindo o de natureza ética.²

Dessa forma, é importante que o perito narre, de forma livre, em seu laudo o conteúdo psiquiátrico encontrado na avaliação e, quando indagado nos quesitos, é fundamental que o psiquiatra os responda da seguinte forma: “do ponto de vista psiquiátrico [...]”. A partir daí, deve relatar, de forma fiel, no exame realizado a que conclusões ele chegou, uma vez que ele foi chamado pela Justiça para uma avaliação médico-psiquiátrica e para ser um auxiliar dela. Considerando que o juiz não está adstrito ao laudo, ele terá o direito de acatar ou não o laudo realizado.

No exame de verificação de cessação de periculosidade, a crença dos juízes do que seja capaz a neurociência pura traz desafios éticos ao psiquiatra que trabalha enquanto perito. Se antes dos avanços da última década em neurociências os magistrados judiciais olhavam, por vezes, com alguma desconfiança para as conclusões a que os psiquiatras chegavam e questionavam algumas teorias consideradas por eles psicologizantes, na atualidade, a tendência é procurar justificar decisões sobre a periculosidade com a alegada ciência pura, por ser algo mais concreto.¹⁰

Dessa forma, a responsabilidade dos psiquiatras torna-se assim maior, abrindo-se a porta a uma instrumentalização da neurociência e a uma possibilidade maior de estigmatização de pessoas com dano cerebral concretamente demonstrado, importando, pois, uma sinalização de conteúdo ético evidente.¹¹

A exploração do potencial de uso de exames de neuroimagem também é preocupante por seu efeito psicológico nos juízes, que tendem a perceber a neurociência como hard evidence, quando são os próprios neurocientistas que alertam para a limitação do que é chamado de neuropredição.⁹ No entanto, tais exames não são acessíveis o suficiente para serem solicitados rotineiramente nas realidades brasileira e portuguesa.

A genética tem sido bastante utilizada em psiquiatria para diversos fins, tanto na compreensão biológica como no avanço terapêutico das mais diversas patologias. Um exemplo disso é o painel farmacogenético, que vem paulatinamente se difundindo como uma ferramenta valiosa na escolha da farmacoterapia mais adequada a cada paciente.

No entanto, a genética é uma das áreas de maior delicadeza ética, sobretudo quando aplicada em pesquisas envolvendo seres humanos vulneráveis, como é o caso de pacientes psiquiátricos. A sua história no contexto da psiquiatria passou por conturbadas fases, desde seu início no começo do século XX, renascendo no final desse mesmo século, o que coincidiu com a expansão do estudo da biologia molecular humana, que alcançou toda a medicina.¹² No entanto, a mancha herdada pelo eugenismo retardou, de forma preconceituosa, o seu avanço.

Com o surgimento da bioética no Brasil, na segunda metade do século passado, esse e outros abusos da ciência da genética passaram a ser estudados de forma mais científica, na busca por um difícil e necessário equilíbrio entre avançar sem invadir ou, em outras palavras, frear abusos sem, no entanto, paralisar a ciência.

A genética psiquiátrica inclui no seu campo o estudo de:¹³

• Comportamentos patológicos (como nos transtornos de personalidade).
• Comportamentos não patológicos (como orientação sexual).
• Patologias psiquiátricas.
• Estudos farmacogenéticos.

Outra faceta da presença de conflitos éticos relacionados aos avanços genéticos na clínica psiquiátrica pode ser ilustrada pela busca dos pacientes e familiares por auxílio na difícil tarefa de tomada de decisão que envolva carga genética relevante. Isso é frequente nas perturbações do neurodesenvolvimento, o que pode levantar dificuldades e preocupações éticas consideráveis, até porque pode haver mal-entendidos e não é claro o nível ou grau de informação a fornecer, o que envolve, por natureza, um componente valorativo.¹⁴

Fruto da evolução tecnológica, a sociedade atual vem incorporando e colocando ao seu serviço as tecnologias digitais, e a prática psiquiátrica vem acompanhando esse movimento em maior ou menor extensão. Dessa forma, é importante refletir sobre as implicações éticas inerentes e indissociáveis dessa prática.

Muitos são os pacientes que já trazem ao psiquiatra não só informações e dúvidas colhidas na internet, como também os meios de comunicação da nova era, com desejo de aplicá-los ao seu tratamento. Assim, as tecnologias digitais invadem o consultório do psiquiatra, indo desde a polêmica utilização de Skype para consultas, passando pelo pedido por e-mail de alteração de prescrição psicofarmacológica, até um contato mais intimista via WhatsApp.

Percebem-se solicitações de tratamento não apenas de algum sintoma, como insônia, por exemplo, mas de um gráfico de sono alegadamente disfuncional recolhido na véspera pelo smartphone de um utilizador ansioso, podendo ainda haver provocações no sentido de se tirar o psiquiatra de sua postura profissional, com pedidos de amizades pelo Facebook. Enfim, muitas são as novas realidades com que se deparam os psiquiatras na atualidade.

Para Sabin e Harland,¹⁵ as novas tecnologias criam pelo menos quatro desafios éticos, a saber:

• Gestão das fronteiras entre o que é clínico e o que é pessoal em um mundo digital permeável e de limites imprecisos.
• Manutenção da privacidade e da confidencialidade quando tanta informação, seja sobre o paciente seja sobre o médico, está acessível.
• Necessidade de estabelecimento de expectativas realistas no que diz respeito à comunicação digital.
• Definição do que será um profissionalismo digital.

Como as fronteiras são difíceis, com alto grau de subjetividade e sendo o tema tão novo, é natural que existam dificuldades sobre a melhor conduta ética a ser tomada. Por exemplo, quais seriam as possíveis repercussões na mente de um paciente quando um psiquiatra aceita sua amizade em uma rede social?

Existe uma enorme probabilidade de o paciente imaginar situações que estejam distante da realidade objetiva. Se esse equívoco pode acontecer entre as pessoas consideradas normais, é de se esperar que ocorra com muito maior intensidade e/ou frequência em alguém que tenha algum transtorno mental.

Ao mesmo tempo, a recusa de um pedido de amizade, feito de forma imprudente, pode gerar um sentimento de rejeição, com consequências nem sempre previsíveis. Outro aspecto que envolve uma interrogação sem resposta precisa seria o grau adequado de self disclosure nas redes sociais ou de comentários, muitas vezes, mais impulsivos do que ponderados.

Os mal-entendidos podem ocorrer com demasiada facilidade também no que diz respeito ao pagamento do trabalho do psiquiatra. É esperado que uma consulta médica no espaço físico de um consultório seja paga, a menos que o contrário tenha sido previamente acordado. No entanto, o que dizer de uma possível remuneração do trabalho do psiquiatra fora de seu consultório nesse universo digital?

Seja respondendo a perguntas do paciente via e-mail ou frequentes dúvidas que chegam a ocupar quase um horário de consulta tradicional em diálogos via WhatsApp durante o tempo de folga do profissional, estaria o psiquiatra agindo eticamente mal se cobrasse por esse tipo de trabalho? Quais diferenças poderiam ser traçadas entre esse tipo de cobrança e o valor maior de consulta domiciliar que um psiquiatra cobra com base argumentativa do maior tempo dispensado para realizar o atendimento?

Outro tema presente e não menos polêmico diz respeito à pesquisa que o psiquiatra eventualmente queira fazer sobre seus pacientes na empresa Google. Essa prática é eticamente aceitável? Clinton e colaboradores¹⁶ propõem seis questões para um médico se fazer antes de “googlar” um paciente seu:

• Por que estou fazendo essa pesquisa?
• Essa pesquisa introduz vantagem ou compromete o tratamento?
• Deverei obter prévio consentimento do meu paciente?
• Deverei partilhar com o paciente o resultado da pesquisa?
• Deverei documentar os resultados da pesquisa nos registros clínicos?
• Como posso monitorar as minhas motivações e o risco-benefício da pesquisa?

O uso de telefones celulares vem se expandindo de tal forma que muitos aplicativos novos vêm sendo frequentemente lançados no mercado. As áreas de possível tensão ética na clínica psiquiátrica podem estar relacionadas à multiplicação ocorrida nos últimos anos de aplicativos de suporte emocional, coaching comportamental, lembrança de tomada de medicação e até de psicoterapias.

Se o uso de aplicativos pode, por ventura, melhorar, de alguma forma, o relacionamento do paciente com o profissional que o assiste e ultrapassar barreiras que, de outro modo, seriam difíceis de serem transpostas, também é verdade que trazem o risco de perda do controle terapêutico por parte do psiquiatra e introduzem situações nebulosas, que podem ser difíceis de serem contornadas.

Autores como Torous e Roberts¹⁷ propõem que devam ser tomados cuidados com o uso de aplicativos na mesma proporção em que eles são destinados para a prescrição de fármacos off label. Eles argumentam que, assim como medicamentos psicotrópicos não podem ser adquiridos sem prescrição médica, os aplicativos deveriam ser, de alguma forma, controlados e discutidos nas consultas.

Assim, o psiquiatra deveria discutir essa temática com seus pacientes, atualizando-se e ficando atento às possíveis questões éticas que possam surgir. Caso pessoalmente não concorde com o uso de aplicativos, não deve negar essa possibilidade ao paciente, mas, por outro lado, não deve estimular a sua utilização indiscriminada.¹⁷

Por ocasião da redação deste capítulo, o mundo foi assolado por um novo coronavírus, o que impôs os mais diversos tipos de restrição, entre eles, o atendimento médico presencial. Como alternativa, a internet foi utilizada como ferramenta de trabalho com uma frequência sem precedentes, acompanhada de uma série de conflitos éticos adicionados a cada dia, com alto grau de complexidade e de difícil condução.

O presente capítulo abordou as situações potencialmente geradoras de conflitos éticos em algumas áreas de atuação da psiquiatria. Apesar da existência de teorias diversas sobre a eticidade de comportamentos profissionais nos mais diversos ramos, nada pode substituir o caráter e a sensatez do profissional em momentos importantes de tomada de decisão.

1. Abdalla-Filho E. Psychiatric evaluation of civil capacity with the new Brazilian statute of the person with disabilities. Bras J Psychiatry. 2017 Jul–Sep;39(3):271–3. https://doi.org/10.1590/1516-4446-2016-2046
2. Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015. Brasília: Presidência da República; 2015.
3. Szmukler G. Capacity, best interests, will and preferences and the UN conventionon on the rights of persons with disabilities. World Psychiatry. 2019 Feb;18(1):34–41. https://doi.org/10.1002/wps.20584
4. Carrier F, Banayan D, Boley R, Karnik N. Ethical challenges in developing drugs for psychiatric disorders. Prog Neurobiol. 2017 May;152:58–69. https://doi.org/10.1016/j.pneurobio.2017.03.002
5. Abdalla-Filho E. Sobre a psicanálise e a singularidade de analistas e analisandos. Rev Bras Psicoter. 2004;6(1):107–11.
6. Holmes J. Ethical aspects of the psychotherapies. In: Bloch S, Chodoff P, Green SA. Psychiatric ethics. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 225–43.
7. Goldin JR, Almeida MR, Moreira CG, Abdalla-Filho E. Ética em psiquiatria forense. In: Abdalla-Filho E, Chalub M, Telles LEB. Psiquiatria forense de Taborda. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2016. p. 115–28.
8. Abdalla-Filho E, Souza PA, Tramontina JF, Taborda JGV. Mental disorders in prisons. Curr Opin Psychiatr. 2010 Sep;23(5):463–6. https://doi.org/10.1097/yco.0b013e32833bb32f
9. Levy N. Cognitive science in the courtroom. Anatomy of Crime. 2016;3:169–82.
10. Costa J. A relevância jurídico-penal das perturbações de personalidade no contexto da inimputabilidade. Julgar. 2011;15:53–83.
11. Gkotsi GM, Gasser J. Neuroscience in forensic psychiatry: from responsibility to dangerousness. Ethical and legal implications of using neuroscience for dangerousness assessments. Int J Law Psychiatry. 2016 May–Jun;46:58–67. https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2016.02.030
12. Farmer A, McGuffin P. Ethics and psychiatric genetics. In: Bloch S, Chodoff P, Green SA. Psychiatric ethics. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 479–93.
13. Silva KL, Victor MM, Vitola ES, Bau CHD. Genética além dos rótulos. Rev Bras Psicoter. 2014;16(2):38–48.
14. Appelbaum PS, Benston S. Anticipating the ethical challenges of psychiatric genetic testing. Curr Psychiatry Rep. 2017 Jul;19(7):39. https://doi.org/10.1007/s11920-017-0790-x
15. Sabin JE, Harland JC. Professional ethics for digital age psychiatry: boundaries, privacy, and communication. Curr Psychiatry Rep. 2017 Sep;19(9):55. https://doi.org/10.1007/s11920-017-0815-5
16. Clinton BK, Silverman BC, Brendel DH. Patient-targeted googling: the ethics of searching online for patients information. Harv Rev Psychiatry. 2010 Mar–Apr;18(2):103–12. https://doi.org/10.3109/10673221003683861
17. Torous J, Roberts LW. The ethical use of mobile health technology in clinical psychiatry. J Nerv Ment Dis. 2017 Jan;205(1):4–8. https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000596
18. Nações Unidas. Convenção sobre os direitos das pessoas com deficiência. Lisboa: Nações Unidas; 2009.