O DI caracteriza-se por poliúria (2 a 20 L/dia) e polidipsia. Pode ser dividido em duas categorias conforme a causa: diabetes insipidus central (por secreção deficiente de vasopressina/ADH) e diabetes insipidus renal ou nefrogênico (por resistência renal ao ADH). Em geral, tanto o diabetes insipidus central quanto o nefrogênico são adquiridos, mas existem causas genéticas que também podem ser investigadas. O diabetes insipidus central pode ser primário (sem lesão orgânica identificada via ressonância magnética na hipófise ou no hipotálamo, de causa genética, autoimune ou paraneoplásica) ou secundário (p. ex., tumor, encefalopatia anóxica, infarto, traumatismo, neurocirurgia, encefalite, tuberculose, sífilis). Uma terceira forma de diabetes insipidus, mais rara, pode ocorrer durante o terceiro trimestre de gravidez ou no puerpério (diabetes insipidus gestacional). O diabetes insipidus nefrogênico pode ter origem em um traço familiar ligado ao X, havendo também a forma adquirida (geralmente menos grave) e identificada em quadros de pielonefrite, doença de Sjögren, anemia falciforme, etc. É também causado por medicamentos (p. ex., lítio, meticilina, glicocorticoides).

Os principais diagnósticos diferenciais são polidipsia primária (excesso de ingesta de água mesmo com secreção e ação normais do ADH) e diurese induzida por glicose em pacientes com diabetes melito não controlado. A exclusão de polidipsia primária é importante, por ser comum em pacientes com transtornos do neurodesenvolvimento (como transtorno do espectro autista e deficiência intelectual) ou transtornos psicóticos (como esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno bipolar e depressão psicótica). Na esquizofrenia crônica, estima-se que a polidipsia primária ocorra em 11 a 20% dos casos.¹ Em outros transtornos psiquiátricos, não psicóticos, a ingesta excessiva de água também pode ocorrer (polidipsia psicogênica).

Após a suspeita de diabetes insipidus, é necessário excluir a presença de diurese osmótica (presente no diabetes melito). Não havendo diurese osmótica, deve ser diferenciada a causa da diurese, se central ou nefrogênica, ou polidipsia primária. Deve-se atentar para o início dos sintomas, que costuma ser abrupto em pacientes com diabetes insipidus central, versus gradual no diabetes insipidus nefrogênico. Tanto no diabetes insipidus central quanto no nefrogênico, é comum noctúria grave e frequente, o que geralmente não ocorre em pacientes com polidipsia primária. Concentração sérica de Na⁺ inferior a 140 mEq/L é sugestiva de polidipsia primária. A investigação inclui a confirmação de poliúria por meio da medida do volume e da creatinina na urina coletada em 24 horas, bem como pela medida da osmolaridade em amostra aleatória. A dosagem sérica de vasopressina, glicose, ureia, cálcio, potássio, sódio e ácido úrico complementa a avaliação. Após confirmação de poliúria hipotônica, a distinção entre os diferentes tipos de diabetes insipidus é feita por um teste de privação de água ou por estimulação salina hipertônica juntamente com medição de copeptina (ou vasopressina). Pode ser necessário estudo de imagem para garantir um diagnóstico preciso. O tratamento de escolha para diabetes insipidus central é a desmopressina.

De superior relevância na prática psiquiátrica, o uso prolongado de lítio pode ter efeitos adversos na função renal (como diabetes insipidus, atrofia tubular e fibrose intersticial). A terapia com lítio em longo prazo pode estar associada à ocorrência de diabetes insipidus em 20 a 70% dos indivíduos, sendo essa relação dose-dependente, podendo ocorrer tanto nas doses terapêuticas quanto em overdose. Não está claro se o quadro clínico é completamente reversível após suspensão do fármaco. Os pacientes que apresentam diabetes insipidus central ou renal devem evitar o uso de lítio.

Entre pacientes que usam lítio, a poliúria é geralmente moderada (< 6 L/ dia), podendo ser inicialmente manejada por dieta com restrição de sódio, adequação da ingestão de líquidos, redução da concentração do lítio para menos que 0,8 mEq/L e aumento da frequência da medida do lítio plasmático. A amilorida é o fármaco de escolha para o tratamento do diabetes insipidus nefrogênico. O diabetes insipidus central e o nefrogênico respondem parcialmente à hidroclorotiazida (50 a 100 mg/dia).

Em pacientes em litioterapia, a poliúria persistente ou o aumento da creatinina sérica devem exigir uma investigação aprofundada da função renal e consideração de substituição do fármaco.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos