Doença de Parkinson é um distúrbio degenerativo crônico e progressivo do SNC que acomete principalmente o sistema motor. A prevalência geral da doença de Parkinson é de 0,3%, e sua incidência aumenta com o avanço da idade. As manifestações motoras são decorrentes da degeneração progressiva e irreversível de neurônios da substância negra, que resulta em diminuição da produção de dopamina e alterações funcionais nos núcleos da base. Além disso, manifestações não motoras, como distúrbios cognitivos, psiquiátricos e autonômicos, também podem ocorrer. A tríade clássica que caracteriza a doença de Parkinson compreende tremor, rigidez e bradicinesia.

As manifestações neuropsiquiátricas são muito frequentes durante a evolução da doença e muitas vezes antecedem os sintomas motores. A depressão é a comorbidade psiquiátrica mais comum, com prevalência em torno de 40%. Há evidências de que a depressão é mais comum e grave em pacientes com doença de instalação precoce e naqueles com a forma rígido-acinética da doença. Outras manifestações psiquiátricas comuns são ansiedade, apatia, psicose, compulsões e demência. Embora sejam transtornos frequentes, a evidência para tratamento da depressão e da ansiedade não é robusta na doença de Parkinson.¹ A etiologia da psicose na doença de Parkinson é complexa e comumente associada ao comprometimento cognitivo.² Sintomas como alucinações auditivas, visuais e olfativas podem também ser um resultado da exposição à medicação dopaminérgica, ocorrendo em 30 a 45% das pessoas em tratamento para doença de Parkinson.

Um estudo usando dados do Sistema de Registro Civil da Dinamarca relatou aumento da mortalidade por todas as causas com uso de antidepressivos, benzodiazepínicos, antipsicóticos e combinações na doença de Parkinson, por isso sua indicação deve basear-se em avaliação cuidadosa e em acompanhamento.³

Não há evidências suficientes para destacar os antidepressivos mais adequados para tratamento de sintomas depressivos comuns na doença de Parkinson. Os ISRSs (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram) são os agentes mais utilizados.

Os antidepressivos tricíclicos apresentam perfil de efeitos colaterais que podem ser indesejáveis nessa população, especialmente em razão do efeito anticolinérgico, associado a sintomas cognitivos, confusão e hipotensão postural. Dentro dessa classe, a nortriptilina tem menos efeitos colaterais e possui eficácia demonstrada em ECR. A trazodona também pode ser utilizada, embora haja relato de caso de parkinsonismo induzido por ela.⁴

Os IMAOs em geral e a tranilcipromina (um IMAO irreversível), em especial, devem ser evitados pelo potencial de interação com L-dopa e selegilina. Ao introduzir um antidepressivo, especialmente ISRS e IMAO, em um paciente que está em uso de selegilina, deve-se considerar o risco, ainda que remoto, de desencadeamento de síndrome serotonérgica. Deve-se evitar a amoxapina, pois é um potente bloqueador dos receptores dopaminérgicos e pode piorar os distúrbios de movimento.

Os antipsicóticos atípicos são os preferidos para tratamento dos sintomas psicóticos na doença de Parkinson. Entre eles, a clozapina é o agente mais estudado. Deve-se iniciar com 6,5 a 12,5 mg, com aumento gradual até doses de 25 a 75 mg. Apesar da eficácia, seu uso é limitado pela necessidade de hemogramas frequentes, em razão do risco de agranulocitose. Embora seja menos eficaz do que a clozapina, a quetiapina tem a vantagem de não demandar controle hematológico. Por isso, a quetiapina, em doses entre 25 e 50 mg, costuma ser a primeira escolha para tratamento de sintomas psicóticos na doença de Parkinson. A pimavanserina é um novo antipsicótico que tem demonstrado resultados iniciais no tratamento de psicose na doença de Parkinson.^5,6

Risperidona, olanzapina e aripiprazol são eficazes no tratamento dos sintomas psicóticos, mas podem provocar piora do parkinsonismo. Esses fármacos não são recomendados na doença de Parkinson. Os antipsicóticos de primeira geração, como o haloperidol e a clorpromazina, são contraindicados na doença de Parkinson, pois podem piorar os sintomas motores por meio do bloqueio de receptores D2 estriatais. No tratamento de sintomas psicóticos relacionados ao tratamento antiparkinsoniano, as doses de antipsicóticos empregadas costumam ser muito menores do que as indicadas em transtornos psicóticos primários. Os antipsicóticos não estão indicados no tratamento de sintomas neurocognitivos da doença de Parkinson.

Não há evidências que indiquem ou contraindiquem estabilizadores do humor e anticonvulsivantes específicos. Todos eles, entretanto, podem causar ou piorar o tremor.

Os benzodiazepínicos são eficazes no controle de sintomas ansiosos, mas devem ser usados com cautela em razão do potencial para piora dos sintomas cognitivos.

Metilfenidato e modafinila foram eficazes no tratamento da fadiga na doença de Parkinson em pequenos ECRs.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos