O termo “luto”, do latim letum, significa morte. O “pesar pelo falecimento de algum ente querido” é uma experiência universal e inescapável, que inclui sentimentos de tristeza, dor psíquica, ansiedade e angústia. Sendo uma experiência ubíqua, é necessário definir os limites do luto normal e do luto patológico (também denominado luto complicado, luto traumático e transtorno do luto prolongado).¹

É difícil estimar a magnitude da exposição a perdas de pessoas próximas. Em um estudo populacional sueco em que pais perderam crianças vítimas de câncer, 29% não tinham processado a perda entre 4 e 9 anos depois da morte,² evidenciando maior risco de distúrbios físicos e psicológicos naqueles que não processaram o luto.^2,3

• Percepção de pouco apoio social.
• Uso de álcool e drogas.
• Modos disfuncionais de enfrentamento.
• História prévia de transtorno mental.
• Perda de uma criança.⁴

Os critérios diagnósticos propostos para definir transtorno do luto patológico (prolongado) incluem:⁵

1. Evento: perda de uma pessoa significativa.
2. Sofrimento pela separação: saudade, incluindo sofrimento físico e psíquico, diariamente, ou em um nível que provoque perda de função.
3. Sintomas cognitivos, emocionais e comportamentais, incluindo pelo menos 5 (ou mais) dos seguintes sintomas diariamente ou a ponto de causar perda de função:
   • Confusão acerca do papel na vida ou sentimento de self diminuído.
   • Dificuldade de aceitar a perda.
   • Dificuldade de aceitar a realidade da perda.
   • Incapacidade de confiar nos outros desde a perda.
   • Raiva relacionada com a perda.
   • Dificuldade de prosseguir a vida (p. ex., fazer novos amigos, encontrar novos interesses).
   • Ausência de emoções desde a perda.
   • Sentimento de que a vida é vazia, sem sentido, oca, desde a perda.
   • Sentimentos de atordoamento, confusão, choque pela perda.
4. Tempo: o diagnóstico não deve ser feito até que, pelo menos, 6 meses tenham passado desde a perda.
5. Prejuízo: o transtorno causa prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do viver.
6. Relação com outros transtornos mentais: os sintomas não são decorrentes de transtorno depressivo, transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno de ansiedade generalizada.

Existem pelo menos duas escalas propostas para medir o luto patológico. Há uma escala própria para sua quantificação que inclui 19 itens que apresentam, em um único construto, boa consistência (Cronbach alfa = 0,94) e validade.⁶ Outra escala proposta para aferir luto patológico⁷ foi validada para o espanhol^8,9 e o francês;10 ambas ainda não têm tradução validada para o português brasileiro.

Há evidências de que o luto patológico aumenta o risco de distúrbios cardiovasculares agudos, morte e suicídio,¹⁰ e de distúrbios físicos e psicológicos em pais que não processaram o luto pela morte de seus filhos.^2,3

• O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 5ª edição (DSM-5),¹¹ nos critérios para episódio depressivo maior, passou a permitir esse diagnóstico quando a resposta a uma perda significativa (p. ex., luto) for desproporcional ao sofrimento esperado de acordo com a história do indivíduo e as normas culturais vigentes.
  • A distinção entre reação de luto e episódio depressivo requer apurado julgamento clínico: o afeto predominante no luto é o sentimento de vazio e perda, enquanto no episódio depressivo maior é um humor deprimido persistente e uma incapacidade de antecipar felicidade ou prazer.
  • A disforia no luto tende a decrescer em intensidade após dias a semanas e ocorre em “ondas”, as quais tendem a ser associadas com pensamentos ou lembranças do falecido.¹¹
• A Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde, 10ª edição (CID-10),¹² mantém o luto como critério de exclusão para o diagnóstico de episódio depressivo.
• É preciso diferenciar também reações patológicas ao luto de transtorno de estresse pós-traumático, com o qual compartilha muitas características.

O luto, por si só, não é uma manifestação patológica, mas é importante observar a presença dos fatores de risco para luto patológico mencionados e proceder ao acompanhamento do quadro para imediata identificação de sinais de gravidade associados com mais frequência ao transtorno, como:

• Quadro depressivo com significado clínico.
• Presença de sintomatologia psicótica.
• Existência de abuso e/ou dependência de álcool ou drogas.
• Risco de suicídio.

• A meta do tratamento é que o paciente seja capaz de trabalhar o luto e a perda, eventualmente restabelecendo seus contatos sociais e atividades diárias.
• O terapeuta deve explorar, de maneira não crítica, os eventos que levaram à morte, a morte em si e o que se sucedeu após o fato: embora essas memórias sejam difíceis e dolorosas, são cruciais no trabalho do luto.
• O terapeuta deve auxiliar o paciente a entender que, apesar de causarem dor, essas emoções aflitivas são normais e que, uma vez toleradas, irão melhorar com o tempo.¹³
• Existem práticas psicoterapêuticas adaptadas para a situação do luto patológico (traumático ou prolongado). O trabalho do luto envolve 7 componentes principais:¹⁴

1. 1. Estabelecimento de normas para a discussão: a natureza da perda, do luto e da adaptação a essa perda é discutida, bem como o conceito de luto patológico a fim de estabelecer para o paciente os limites do normal ou do aceitável. A descrição do tratamento e o seu embasamento também são discutidos.
   2. Promoção da autorregulação emocional: automonitoramento e observação das próprias reações e emoções, assim como dos pensamentos e reflexões. Incentivo ao sentimento de compaixão por si mesmo e confronto com a dor da perda.
   3. Construção de conexões: desenvolvimento de estratégias para conectar-se com os outros de maneira significativa, compartilhamento da perda e permissão para que outros ajudem.
   4. Construção de objetivos para continuar a viver: avaliação das ambições e metas pessoais que levem a um sentimento de esperança e entusiasmo. Promoção de emoções positivas e criação de um sentido de propósito no viver.
   5. Revisitação ao mundo externo: desenvolvimento de estratégias para lidar com situações que relembrem a perda e para confrontar a realidade.
   6. Uso de medicina narrativa (o poder das histórias): processo de recontar e refletir sobre a morte e a perda, criando uma narrativa aceitável e que faça sentido.
   7. Uso da memória: revisitação de memórias positivas e negativas com a pessoa falecida. Descrição de possíveis conversas e reações.

• Há interesse hoje no desenvolvimento de intervenções para luto patológico que possam ser aplicadas on-line, via internet ou mesmo correspondência via e-mail – com alguns estudos demonstrando aceitação e viabilidade dessa abordagem.¹⁵
• A vivência do luto pode desencadear a recorrência de um quadro depressivo prévio e exigir tratamentos farmacológico e psicoterápico adequados.
• O clínico deve avaliar e eventualmente tratar um transtorno depressivo na vigência de luto patológico após meticulosa avaliação do risco-benefício, até que diretrizes mais específicas surjam na literatura.
• O luto costuma ser listado entre as condições nas quais a psicofarmacoterapia tem papel limitado, ou coadjuvante, e nas quais a psicoterapia tem papel principal.¹⁶
• As intervenções que mais se destacam nessa situação são psicoterapia, psicoeducação e apoio, todas com a perspectiva de serem intervenções breves.

• Medicamentos podem ser usados como adjuvantes no tratamento do luto patológico.
• O uso de antidepressivo funciona como otimizador dos sintomas depressivos concomitantes.¹⁷