Cefaleia é o sintoma neurológico mais prevalente e costuma ser associada à perda da qualidade de vida. Há as cefaleias primárias (p. ex., migrânea, cefaleia do tipo tensional) e as secundárias (p. ex., associadas a tumores, meningites e aneurismas). A cefaleia do tipo tensional é a cefaleia mais prevalente, já a migrânea costuma ser mais incapacitante.¹

A prevalência das cefaleias é de 52%, sendo cefaleia do tipo tensional 26% e migrânea 14%.²

A cefaleia do tipo tensional é caracterizada por dor leve a moderada, tipicamente bilateral, do tipo pressão ou aperto, com duração de minutos a dias e sem fatores associados. Fotofobia e/ou fonofobia podem estar presentes, assim como aumento da sensibilidade à palpação manual.

A migrânea é uma doença neurovascular, flutuante, com componente hereditário, caracterizada principalmente por cefaleia pulsátil unilateral (70%), bem como por uma série de sintomas neurológicos, entre eles fotofobia, fonobia, náuseas, vômitos e uma variedade de alterações autonômicas, com diversos fatores desencadeantes de crises. A migrânea pode ser dividida em dois subtipos: com e sem aura. A aura é caracterizada primariamente por sintomas neurológicos focais (afasia, zumbido, fraqueza) transitórios que precedem ou, algumas vezes, acompanham a cefaleia. Em 90% dos casos, a aura é do tipo visual (incluindo alucinações visuais luminosas, como estrelas, faíscas e escotomas).¹

Atualmente há muitos estudos avaliando a base genética da migrânea que revelam subtipos monogênicos e poligênicos de enxaqueca e a resposta desses subtipos a medicações específicas.²

Cefaleia crônica é aquela que ocorre em 15 ou mais dias por mês e por mais de três meses na ausência de uma causa orgânica. A migrânea pode cronificar, em especial, sob influência de alguns fatores de risco: abuso de analgésicos, transtornos do sono, obesidade e uso/abuso de cafeína. A cefaleia mista acontece quando os componentes tensional e enxaquecoso estão associados. Nessa condição, geralmente, o componente tensional (miofascial) precede o enxaquecoso (vascular).¹

A associação entre comorbidades psiquiátricas e cefaleias é bem estabelecida, porém é complexa e seus mecanismos ainda não estão bem elucidados. As comorbidades mais comumente associadas são depressão, ansiedade e bipolaridade.⁴

Há uma alta incidência de migrânea em pacientes com diagnóstico de ansiedade e bipolaridade⁵ e uma associação bidirecional de depressão e síndrome do pânico com migrânea.⁴

O tratamento das comorbidades psiquiátricas em pacientes com cefaleia apresenta impacto positivo no prognóstico. Indivíduos com migrânea, especialmente crônica e com aura, apresentam maior chance de desenvolver transtornos psiquiátricos como depressão, ansiedade e comportamento suicida e vice-versa.⁶

Intervenções não medicamentosas também devem ser empregadas, como mudanças alimentares, higiene do sono, exercício físico, abandono do tabagismo, manejo de estresse, biofeedback, acupuntura e TCC, dependendo do tipo de cefaleia. Tanto os analgésicos comuns quanto os anti-inflamatórios podem ser empregados nas crises (de migrânea e cefaleia do tipo tensional). O tratamento da migrânea divide-se em intervenção abortiva da crise e terapia profilática. Essa última tem sua indicação se houver quatro ou mais crises ao mês, oito ou mais crises ao dia, cefaleia que atrapalhe as atividades de vida diária ou abuso de medicações.¹

Aproximadamente 38% dos pacientes com migrânea irão se beneficiar de tratamento profilático, apesar de menos de 13% de fato o fazerem. Ele diminui a frequência e a severidade das crises e melhora a qualidade de vida, além de reduzir a possibilidade de progressão para migrânea crônica.⁷

Os derivados da ergotamina constituem a terapêutica clássica em crises de migrânea. Inicialmente, deve-se estar atento para que o tratamento agudo e/ou crônico das cefaleias não piore o tratamento das comorbidades psiquiátricas.⁸

Os antidepressivos podem ser usados no tratamento preventivo da migrânea. Os antidepressivos tricíclicos apresentam eficácia semelhante à dos ISRSs no tratamento da depressão; contudo, essa semelhança não se aplica no tratamento preventivo da migrânea. Os antidepressivos tricíclicos, incluindo amitriptilina, doxepina, nortriptilina e protriptilina, são usados como profilaxia de migrânea, mas apenas a amitriptilina tem estudos randomizados que apoiam sua eficácia. No entanto, devido à alta incidência de efeitos adversos, é classificado como apenas provavelmente eficaz. A venlafaxina é considerada provavelmente eficaz com base em dois estudos; um estudo comparando venlafaxina com amitriptilina não demostrou diferença entre os fármacos, porém a venlafaxina pode apresentar efeito somente após três meses de uso. Elas reduzem a gravidade, a frequência e a duração da enxaqueca. Os tricíclicos são efetivos não só na migrânea, mas também na cefaleia do tipo tensional e na crônica diária e, com o decorrer do tempo de uso, parecem aumentar sua efetividade. Seu efeito antienxaquecoso ocorre com doses menores do que aquelas usadas para o tratamento de episódios depressivos. As propriedades promotoras de sono e efetividade para depressão da amitriptilina são um benefício adicional. A venlafaxina é uma boa opção para pacientes com depressão e ansiedade.

A fluoxetina demonstrou resultados inconsistentes, e seu uso é desencorajado.

A venlafaxina, a mirtazapina e a paroxetina apresentam alguma efetividade na cefaleia do tipo tensional. Os IMAOs, como a fenelzina, podem ser medicamentos antienxaqueca efetivos em 80% dos casos nos quais outros agentes falharam.⁷

O ácido valproico e o divalproato têm sua eficácia confirmada como agente profilático na migrânea comum ou refratária, mesmo em baixas doses (500 a 750 mg/dia). O topiramato também se mostrou efetivo na profilaxia da migrânea, além de bem tolerado, inclusive em crianças. A dose recomendada de topiramato⁹ é de 100 mg/dia, e ele parece ser discretamente mais eficaz do que o ácido valproico nessa profilaxia. O ácido valproico também é efetivo na cefaleia em salvas. O divalproato e o topiramato são boas opções para pacientes com convulsões associadas. Carbamazepina e gabapentina tem evidências limitadas. Oxcarbazepina e lamotrigina são consideradas inefetivas.⁷

O propranolol (40 a 240 mg/dia, em 2 ou 3 tomadas) apresenta-se efetivo na prevenção da migrânea e deve ser mantido por 2 a 3 meses para avaliação da resposta. Metoprolol e timolol também apresentam evidências nessa prevenção. O atenolol e o nadolol parecem ter algum efeito, mas são considerados medicações de segunda linha. Eles podem ser uma escolha interessante em casos de migrânea com transtornos de ansiedade. Pindolol, nebivolol e bisoprolol têm evidências limitadas.⁷

No caso das cefaleias (migrânea, cefaleia do tipo tensional), três estudos demonstraram redução da dor com uso de antipsicóticos, cada um incluindo um fármaco diferente (haldol, sulpirida e tiapridal).¹⁰

Entre os antipsicóticos, a clorpromazina, a domperidona e o haldol são medicações de segunda linha, pois as evidências são de menor qualidade. A clorpromazina IV foi eficaz no tratamento da migrânea na emergência.¹¹

Os antipsicóticos podem apresentar propriedade antiemética.

Um medicamento antienxaquecoso que deve ser usado com cuidado em pacientes que estão sob farmacoterapia com antidepressivos serotonérgicos é a forma injetável da di-hidroergotamina devido ao alto potencial de aparecimento de sintomas serotonérgicos. Entretanto, a ergotamina tem biodisponibilidade baixa quando administrada VO, SC e retal, reduzindo significativamente essa chance, assim como a associação de triptanas com IMAOs, pelo mesmo motivo, ou até mesmo ISRSs e IRSNs, apesar de um risco muito menor.¹²

As triptanas são altamente eficazes para migrânea, e os pacientes que não respondem a um tipo, podem responder a outro. A sumatriptana é o mais utilizado em nosso meio.¹³

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos