Suicídio é o ato deliberado e intencional de tirar a própria vida. Comportamento suicida é a presença de pensamentos de morte, plano suicida, tentativa ou o próprio suicídio.^1,2 Embora falte uniformidade na nomenclatura e diferentes denominações sejam usadas.³ Diante dessas dificuldades, uma categorização da suicidalidade foi proposta com o algoritmo da classificação de Columbia para avaliação de suicídio (Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment – C-CASA), buscando abranger todos os aspectos desse complexo fenômeno,^3,4,5 conforme descrito na Tabela 1.

O indivíduo em risco de suicídio tem urgência de atendimento, sendo fundamental que os profissionais de saúde, nos diversos níveis de assistência, estejam capacitados para o seu reconhecimento e adoção de medidas de proteção em situações de vulnerabilidade.²

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),¹ cerca de 800 mil pessoas cometem suicídio anualmente (1,4% de todas as mortes globalmente). Quando consideradas as tentativas de suicídio, esse número aumenta 20 vezes.¹ Tais perdas geram importante comoção nas famílias e comunidades onde ocorrem, influenciando a vida de pelo menos outras 6 pessoas.²

As taxas de suicídio variam conforme características sociodemográficas da população. Países desenvolvidos apresentam maiores taxas do que países em desenvolvimento, mas estes têm maior população e limitações na coleta de dados epidemiológicos.¹

Globalmente, os maiores índices são registrados em idosos (homens e mulheres). O suicídio representa a segunda causa de morte entre indivíduos de 15 a 29 anos, ficando atrás apenas de acidentes de trânsito.^1,6,7

Na distribuição por gênero, homens apresentam maiores taxas do que mulheres, mas estas apresentam mais ideação e tentativas de suicídio.^1,4,6,,7 Mundialmente, o suicídio equivale a 50% das mortes violentas em homens e 71% em mulheres. Os métodos mais usados são ingestão de pesticidas, enforcamento e armas de fogo.¹

O Brasil tem taxas em nível médio para mortalidade por suicídio, mas a subnotificação das tentativas e mortes por suicídio limita a acurácia dessas medidas. Entre 2002 e 2012, houve aumento de 33,6% no número total de casos, com o suicídio em terceiro lugar no ranking de mortes violentas entre indivíduos de 15 a 29 anos.⁸ Segundo dados do Ministério da Saúde em 2017,⁹ essa tendência de aumento se manteve. O risco de suicídio foi aproximadamente 4 vezes maior em homens do que em mulheres. Para ambos os sexos, os índices mais elevados ocorreram na faixa dos 70 anos ou mais, na população indígena, nos indivíduos de baixa escolaridade, entre solteiros, viúvos ou divorciados e nos que usaram enforcamento. Os Estados com maiores taxas foram RS, SC e MS.⁹

Os registros das lesões autoprovocadas aumentaram nos últimos anos (Figura 1). Observou-se maior prevalência em mulheres, brancas, adolescentes ou adultas jovens, moradoras da zona urbana e com escolaridade inferior a 8 anos. Entre essas notificações, 27,4% foram tentativas de suicídio.

FIGURA 1 | Números registrados no brasil, entre 2011 e 2016, de lesão autoprovocada, conforme sexo e ano.
Fonte: Brasil.⁹

Conhecer os fatores de risco é importante para entender e definir condutas a adotar com pacientes após tentativa de suicídio (se identificados na entrevista, indicam condutas mais conservadoras em relação ao paciente). Os principais fatores incluem:⁴

• Morar sozinho.
• Isolamento social.
• Sentimentos como desesperança, desamparo, inutilidade e ambivalência.
• Situações estressantes ao longo da vida.
• Luto.
• Tentativa prévia (principal fator de risco isolado): pacientes que tentaram suicídio previamente têm risco 5 a 6 vezes maior para nova tentativa.²

Outros fatores a considerar:

• História de abuso e negligência na infância: importante fator de risco associado ao estresse no início da vida em adolescentes e adultos jovens.
• Eventos traumáticos: relacionados a vários transtornos psiquiátricos, possivelmente impactam no aumento do número de suicídios em adolescentes e adultos jovens.⁴
• Divulgação de suicídios de forma romantizada, com descrição de métodos, sobretudo quando o falecido era uma celebridade: pode influenciar as taxas de suicídio, principalmente em adolescentes e adultos jovens, por serem mais suscetíveis.¹⁴
• Doenças clínicas como câncer, alterações de tireoide e doença cerebrovascular: podem causar sintomas psiquiátricos e ser detectadas apenas após tentativa de suicídio.
• Dor e doenças incuráveis ou terminais.¹²
• Crises econômicas: parecem impactar principalmente homens, pois podem resultar em desemprego e consequente diminuição da renda, embora ainda não tenha sido estabelecida relação causal direta.¹⁴
• Famílias com história de suicídio (demonstrando o impacto do evento por seu aspecto traumático, bem como o componente genético).²

• Gênero feminino.
• Casamento.
• Presença de crianças em casa (responsabilidade por menores).
• Gravidez.
• Habilidade de enfrentamento de situações.
• Rede de suporte bem estabelecida.^2,16
• Resiliência.¹⁷
• Religiosidade (devido às crenças religiosas relacionadas ao suicídio ou ao apoio da comunidade onde o indivíduo está inserido).^4,16
• Impacto da intervenção farmacológica: antidepressivos parecem indicar efeito de redução do risco de suicídio em adultos e idosos. Em crianças e adolescentes, embora controverso, o uso de antidepressivos, devido à gravidade do transtorno depressivo não tratado adequadamente, não é desaconselhado,¹⁸ representando fator de proteção, diminuindo o risco de suicídio.

• Transtornos psiquiátricos são frequentemente associados ao suicídio. Segundo metanálise (27 estudos, 3.275 suicídios), 87,3% dos indivíduos foram diagnosticados com transtorno mental antes de sua morte.¹⁰
• Transtornos afetivos merecem atenção pela associação com aproximadamente 50% das causas de suicídio.
• Dependência química, por álcool e outras substâncias, transtornos da personalidade e esquizofrenia costumam ser relatados em vítimas de suicídio.¹¹
• Avaliação criteriosa da história patológica pregressa do paciente e entrevista com familiares tornam-se necessárias para a tomada de decisão em situações de emergência.
• Transtorno bipolar, principalmente com características mistas e fase depressiva, ou transtorno depressivo com características psicóticas parecem aumentar o risco de tentativas e suicídios consumados.^12,13
• Pacientes com comorbidades psiquiátricas (p. ex., transtorno depressivo maior associado a sintomas ansiosos) apresentam risco aumentado de suicídio.²
• Egressos de internação psiquiátrica parecem apresentar risco elevado de suicídio, indicando a relação com transtornos psiquiátricos.¹⁴
• A faixa etária demonstra relação com transtornos psiquiátricos mais prevalentes: transtornos da conduta, abuso de substâncias e impulsividade são frequentes em adolescentes e adultos jovens, enquanto suicídios associados a transtornos do humor parecem ser mais comuns com o aumento da idade.⁴
• Em idosos, é importante salientar demência e delirium, quadros clínicos que podem ter associação com autoagressão e eventualmente morte autoinfligida.¹⁵
• A investigação do quadro clínico do paciente, seja de origem psiquiátrica ou não, tem extrema importância para definir a melhor conduta em situação de emergência.

A entrevista visa à aliança terapêutica, devendo ser conduzida com empatia, preocupação e calma, em ambiente reservado, sem expor o paciente. Possíveis reações contratransferenciais deverão ser avaliadas, para não atrapalhar o atendimento e a tomada de decisão.¹⁶

O paciente pode se apresentar com algumas características básicas que precisam ser valorizadas:

• Ambivalência: reflete o desejo de acabar com o sofrimento por meio da morte que ocorre em paralelo à necessidade de sobrevivência, sendo necessário espaço para o paciente falar sobre esse sentimento antagônico, o que pode auxiliar no processo de recuperação.
• Impulsividade: precisa ser avaliada como parte de uma situação que possa ter desencadeado a tentativa e como preditora de novos eventos.
• Rigidez: quando ocorre a decisão do suicídio, o indivíduo restringe-se a pensar que a morte é a solução de enfrentamento de seus problemas, podendo parecer incapaz de perceber outra possibilidade – nesse sentido, é necessária escuta ativa e cuidadosa para melhor condução do paciente.^2,19

A Tabela 2 mostra características a serem consideradas na entrevista e que, somadas aos fatores de risco e proteção, auxiliam na decisão de conduta para o paciente após tentativa de suicídio.

• O plantonista deve saber identificar e manejar toda gama de características que envolvem o comportamento suicida, porque a diminuição da morbidade (ideação e tentativa) deve levar à diminuição da mortalidade (suicídio).
• Ainda não existem classificações precisas e objetivas do risco de suicídio, pois, diante da complexidade do comportamento humano, as previsões de certeza são impossíveis.
• O principal objetivo na abordagem de tentativa de suicídio no pronto-atendimento é a proteção à vida.
• Nenhuma informação deve ser minimizada, tanto as trazidas pelo paciente quanto as coletadas junto ao acompanhante.
• Nenhuma tentativa de suicídio deve ser desvalorizada pela equipe. Mesmo que pareça menos lesiva, a atitude não deve ser considerada de menor risco, pois pode haver nova tentativa.²⁰
• A primeira abordagem do paciente que tentou suicídio é clínica: assim que ele estiver estabilizado e fora de risco de complicações relativas à tentativa de suicídio, o clínico deverá estabelecer plano de conduta inicial em relação à tentativa.
• Um prolongamento do tempo de observação no pronto-atendimento pode ser útil para melhor avaliação e ponderação na conduta.
• Após entrevista com o paciente, deve-se estimar o risco de suicídio em que ele se enquadra (Tabela 3).

• Pacientes de baixo e médio risco, que aceitem o tratamento e apresentem bom suporte familiar são candidatos à internação domiciliar com vigilância constante dos familiares e encaminhamento à equipe de saúde especializada o quanto antes. A Tabela 4 traz orientações aos familiares para os cuidados com esses pacientes.²⁰

• Pacientes de alto risco, que mantenham ideação ou planejamento suicida, que não tenham acesso fácil a tratamento especializado ou não apresentem suporte familiar adequado devem ser encaminhados para internação psiquiátrica.²⁰
• A transferência de pacientes entre instituições deve ser feita em ambulância, e não pelos familiares.²
• A equipe deve se atentar à Portaria nº 1.271,²¹ que inclui a tentativa de suicídio como notificação compulsória imediata a ser realizada em até 24 horas a partir do conhecimento da ocorrência.²

• A cetamina, fármaco com ação glutamatérgica usado como anestésico desde 1960, em doses subanestésicas, mostrou resposta antidepressiva em minutos e, consequentemente, redução da ideação suicida.^22,23
• A cetamina ainda não está aprovada pelos órgãos regulatórios para tal finalidade, mas é tratamento promissor no atendimento de pacientes com risco de suicídio na emergência.
• A eletroconvulsoterapia (ECT) pode trazer benefício para pacientes com transtornos do humor e alto risco de suicídio por seu rápido mecanismo de ação, comparada aos psicofármacos atualmente disponíveis: a ECT reduziu comportamento suicida dos pacientes em risco,²⁴ sendo ainda subutilizada devido a estigmas do passado.
• A estimulação magnética transcraniana (EMT) mostrou rápida redução da ideação suicida.²⁵

O suicídio é um grave problema de saúde pública, devendo a equipe de emergência estar apta a acolher, avaliar e manejar os casos de crise suicida que chegam ao pronto-atendimento. Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), hospitais de urgência e emergência (geral e/ou psiquiátrico) e serviços especializados são fundamentais para indivíduos em crise, com risco de suicídio ou após tentativa. Esses serviços precisam estar sintonizados e integrados a todos os equipamentos e dispositivos disponíveis na rede para que haja fluxo, encaminhamentos e planos terapêuticos mais eficientes e eficazes.