Transtornos Depressivos

Especificar se:

Com sintomas ansiosos: Definido como a presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas durante a maioria dos dias de um episódio depressivo maior (ou mais recente se o transtorno estiver em remissão parcial ou completa) ou transtorno depressivo persistente:

1. Sentir-se nervoso ou tenso.
2. Sentir-se incomumente inquieto.
3. Dificuldade de se concentrar devido a preocupações.
4. Temor de que algo terrível aconteça.
5. Sentimento de que o indivíduo possa perder o controle de si mesmo.

Especificar a gravidade atual:

Leve: Dois sintomas.
Moderada: Três sintomas.
Moderada-grave: Quatro ou cinco sintomas.
Grave: Quatro ou cinco sintomas e com agitação motora.

Nota: Foi observado que sintomas ansiosos são uma característica proeminente do transtorno bipolar e do transtorno depressivo maior em ambientes tanto de atenção primária quanto de cuidados especializados. Altos níveis de ansiedade têm sido associados a risco aumentado de suicídio, maior duração do transtorno e maior probabilidade de não resposta ao tratamento. Desse modo, é clinicamente útil especificar com precisão a presença e os níveis de gravidade dos sintomas ansiosos para o planejamento do tratamento e o monitoramento da resposta a ele.

Com características mistas:

1. Esse especificador é aplicado quando pelo menos três dos sintomas maníacos/hipomaníacos a seguir predominam durante a maioria dos dias do episódio depressivo maior atual (ou mais recente se o transtorno estiver em remissão parcial ou completa):
   1. Humor elevado, expansivo.
   2. Autoestima inflada ou grandiosidade.
   3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
   4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
   5. Aumento na energia ou na atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente).
   6. Envolvimento aumentado ou excessivo em atividades com elevado potencial para consequências prejudiciais (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
   7. Redução da necessidade de sono (sente-se descansado apesar de dormir menos que o habitual; deve ser contrastado com insônia).
2. Sintomas mistos são passíveis de observação por outras pessoas e representam uma alteração em relação ao comportamento habitual do indivíduo.
3. Para os indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios para mania ou hipomania, o diagnóstico deve ser transtorno bipolar tipo I ou bipolar tipo II.
4. Os sintomas mistos não são consequência de efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).
   Nota: As características mistas associadas a um episódio depressivo maior se revelaram como fator de risco significativo para o desenvolvimento de transtorno bipolar tipo I ou bipolar tipo II. Desse modo, é clinicamente útil observar a presença desse especificador para o planejamento do tratamento e o monitoramento da resposta a ele.

Com características melancólicas:

1. Uma das características seguintes está presente durante o período mais grave do episódio depressivo maior atual (ou mais recente se o transtorno estiver em remissão parcial ou completa): 
   1. Perda de prazer em todas ou quase todas as atividades.
   2. Falta de reatividade a estímulos em geral prazerosos (não se sente muito bem, mesmo temporariamente, quando acontece alguma coisa boa).
2. Três (ou mais) das seguintes:
   1. Uma qualidade distinta de humor depressivo caracterizado por prostração profunda, desespero e/ou morosidade ou pelo chamado humor vazio.
   2. Depressão regularmente pior pela manhã.
   3. Despertar muito cedo pela manhã (i.e., pelo menos duas horas antes do despertar habitual).
   4. Acentuada agitação ou retardo psicomotor.
   5. Anorexia ou perda de peso significativa.
   6. Culpa excessiva ou inadequada.

Nota: O especificador “com características melancólicas” é aplicado se essas características estão presentes no estágio mais grave do episódio. Existe ausência quase total da capacidade para o prazer, não meramente uma diminuição. Uma diretriz para a avaliação da falta de reatividade do humor é que mesmo os eventos muito desejados não estão associados a acentuada melhora do humor. O humor absolutamente não melhora, ou então melhora apenas de forma parcial (p. ex., até 20 a 40% do normal por apenas alguns minutos de cada vez). A “qualidade distinta” de humor que é característica do especificador “com características melancólicas” é experimentada como qualitativamente diferente do que ocorre durante um episódio depressivo não melancólico. Um humor depressivo que é descrito como meramente mais grave, de maior duração, ou que se apresenta sem uma razão não é considerado distinto em qualidade. Alterações psicomotoras estão quase sempre presentes e são observáveis por outras pessoas.

As características melancólicas exibem apenas uma tendência modesta a se repetir em um mesmo indivíduo. Elas são mais frequentes em pacientes internados, em comparação com pacientes ambulatoriais; têm menos probabilidade de ocorrer em episódios depressivos maiores mais leves do que em episódios mais graves; e têm mais probabilidade de ocorrer naqueles com características psicóticas.

Com características atípicas: Este especificador é aplicado quando essas características predominam durante a maioria dos dias do episódio depressivo maior atual (ou mais recente se o transtorno estiver em remissão parcial ou completa) ou do transtorno depressivo persistente atual.

1. Reatividade do humor (i.e., o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais).
2. Duas (ou mais) das seguintes características:
   1. Ganho de peso ou aumento do apetite significativos.
   2. Hipersonia.
   3. Paralisia “de chumbo” (i.e., sensação de peso nos braços ou nas pernas).
   4. Um padrão persistente de sensibilidade à rejeição interpessoal (não limitado aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou profissional significativo.
3. Não são satisfeitos os critérios para “com características melancólicas” ou “com catatonia” durante o mesmo episódio.

Nota: “Depressão atípica” tem significado histórico (i.e., atípica em contraste com as apresentações agitadas “endógenas” mais clássicas de depressão que eram a norma quando a doença era raramente diagnosticada em pacientes ambulatoriais e quase nunca em adolescentes ou jovens adultos) e hoje não tem a conotação de uma apresentação clínica incomum ou excepcional, como o termo poderia implicar.

A reatividade do humor consiste na capacidade de se alegrar ante eventos positivos (p. ex., visita dos filhos, elogios de outras pessoas). O humor pode se tornar eutímico (não triste) até mesmo por longos períodos de tempo quando as circunstâncias externas permanecem favoráveis. O aumento do apetite pode ser manifestado por clara elevação no consumo alimentar ou por ganho de peso. A hipersonia pode incluir um período de sono noturno estendido ou cochilos diurnos que totalizam no mínimo 10 horas de sono por dia (ou pelo menos duas horas a mais do que quando não deprimido). A paralisia “de chumbo” é definida como sentir-se pesado, “de chumbo”, ou com sobrecarga, geralmente nos braços ou pernas. Essa sensação costuma estar presente por pelo menos uma hora por dia, mas com frequência dura muitas horas seguidas. Diferentemente de outras características atípicas, a sensibilidade patológica à percepção de rejeição interpessoal é um traço de início precoce que persiste durante a maior parte da vida adulta. A sensibilidade à rejeição ocorre tanto quando a pessoa está quanto quando não está deprimida, embora possa ser exacerbada durante os períodos depressivos.

Com características psicóticas: Quando delírios e/ou alucinações estão presentes durante o período mais grave do episódio depressivo maior atual (ou mais recente se o transtorno estiver em remissão parcial ou completa). Se as características psicóticas estão presentes, especificar se congruentes ou incongruentes com o humor:

Com características psicóticas congruentes com o humor: Delírios e alucinações cujo conteúdo é coerente com os temas depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida.

Com características psicóticas incongruentes com o humor: Delírios ou alucinações cujo conteúdo não envolve temas depressivos típicos ou inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida ou cujo conteúdo é uma mistura de temas incongruentes e congruentes com o humor.

Com catatonia: Este especificador é aplicado ao episódio depressivo maior atual (ou mais recente se o transtorno estiver em remissão parcial ou completa) se características catatônicas estiverem presentes durante a maior parte do episódio. Ver os critérios para catatonia associada a um transtorno mental no capítulo “Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos”.

Com início no periparto: Este especificador é aplicado ao episódio depressivo maior atual (ou mais recente se o transtorno estiver em remissão parcial ou completa) se o início dos sintomas de humor ocorrerem durante a gravidez ou dentro de 4 semanas após o parto.

Nota: Os episódios de humor podem ter seu início durante a gravidez ou no pós-parto. Na verdade, 50% dos episódios depressivos maiores no “pós-parto” começam antes do parto. Assim, esses episódios são designados coletivamente como episódios no periparto.

Entre a concepção e o nascimento da criança, cerca de 9% das mulheres vivenciam um episódio depressivo maior. A melhor estimativa da prevalência de episódios depressivos maiores entre o parto e 12 meses após o parto é um pouco menos de 7%.

Os episódios de humor com início no periparto podem se apresentar com ou sem características psicóticas. O infanticídio (uma ocorrência rara) está frequentemente associado a episódios psicóticos no pós-parto caracterizados por alucinações de comando para matar o bebê ou delírios de que este está possuído, mas os sintomas psicóticos também podem ocorrer em episódios de humor pós-parto graves sem delírios ou alucinações específicos.

Os episódios de humor (depressivo ou maníaco) no pós-parto com características psicóticas parecem ocorrer de 1 em 500 a 1 em 1.000 partos e podem ser mais comuns em mulheres primíparas. O risco para episódios com características psicóticas no pós-parto é particularmente aumentado em mulheres com episódios de humor psicótico pós-parto, mas também é elevado entre as que têm a história prévia de um transtorno depressivo ou bipolar (em especial transtorno bipolar tipo I) e entre aquelas com história familiar de transtornos bipolares.

Depois que uma mulher teve um episódio no pós-parto com características psicóticas, o risco de recorrência em cada parto subsequente situa-se entre 30 e 50%. Os episódios pós-parto devem ser distinguidos do delirium que pode ocorrer nesse período, o qual se diferencia por um nível flutuante de consciência ou atenção.

Transtornos depressivos com início no periparto devem ser diferenciados dos muito mais comuns “maternity blues” ou, como é conhecido popularmente “baby blues”. Os “maternity blues” não são considerados um transtorno mental e são caracterizados por mudanças repentinas no humor (p. ex., começar a chorar repentinamente com ausência de depressão) que não causam prejuízos funcionais e que são provavelmente causadas por mudanças fisiológicas que ocorrem após o parto. Eles são temporários e autolimitados, e normalmente passam rapidamente (dentro de uma semana) sem necessidade de tratamento. Outros sintomas de “maternity blues” incluem perturbação do sono e até confusão que pode ocorrer pouco tempo após o parto.

Mulheres em perinatal podem ter risco mais alto de transtornos depressivos devido a anormalidade na tireoide, assim como outras condições médicas que podem causar sintomas depressivos. Se os sintomas depressivos são julgados como sendo devidos a outra condição médica relacionada ao período perinatal, deve ser diagnosticado transtorno depressivo devido a outra condição médica, em vez de episódio depressivo maior com início no periparto.

Com padrão sazonal: Este especificador se aplica ao transtorno depressivo maior recorrente.

1. Há relação temporal regular entre o início dos episódios depressivos maiores no transtorno depressivo maior e determinada estação do ano (p. ex., no outono ou no inverno).
   Nota: Não incluir os casos nos quais existe um óbvio efeito de estressores psicossociais relacionados à estação (p. ex., estar regularmente desempregado a cada inverno).
2. Remissões completas também ocorrem em épocas características do ano (p. ex., a depressão desaparece na primavera).
3. Nos últimos dois anos, ocorreram dois episódios depressivos maiores, demonstrando as relações temporais sazonais definidas acima, e nenhum episódio depressivo maior não sazonal ocorreu durante o mesmo período.
4. Os episódios depressivos maiores sazonais (como já descritos) superam substancialmente em número os episódios depressivos maiores não sazonais que podem ter ocorrido durante a vida do indivíduo.

Nota: O especificador “com padrão sazonal” pode ser aplicado ao padrão de episódios depressivos maiores no transtorno depressivo maior, recorrente. A característica essencial é o início e a remissão de episódios depressivos maiores em épocas características do ano. Na maioria dos casos, os episódios iniciam no outono ou no inverno e remitem na primavera. Com menor frequência, pode haver episódios depressivos de verão recorrentes. Esse padrão de início e remissão dos episódios deve ter ocorrido durante pelo menos dois anos, sem quaisquer episódios não sazonais ocorrendo durante esse período. Além disso, os episódios depressivos sazonais devem superar em número substancial quaisquer episódios depressivos não sazonais durante o tempo de vida do indivíduo.

Este especificador não se aplica àquelas situações nas quais o padrão é mais bem explicado por estressores psicossociais ligados à estação do ano (p. ex., desemprego ou compromissos escolares sazonais). Os episódios depressivos maiores que ocorrem em um padrão sazonal frequentemente se caracterizam por diminuição da energia, hipersonia, hiperfagia, ganho de peso e avidez por carboidratos.

A prevalência do padrão sazonal do tipo inverno parece variar com a latitude, a idade e o sexo. A prevalência aumenta com maiores latitudes. A idade também é um forte preditor de sazonalidade, estando as pessoas mais jovens em maior risco para episódios depressivos de inverno.

Especificar se:

Em remissão parcial: Presença de sintomas do episódio depressivo maior imediatamente anterior, mas não são satisfeitos todos os critérios ou existe um período de menos de dois meses sem sintomas significativos de um episódio depressivo maior após o término desse episódio.

Em remissão completa: Durante os últimos dois meses, nenhum sinal ou sintoma significativo da perturbação esteve presente.

Especificar a gravidade atual:

A gravidade está baseada no número de sintomas dos critérios, em sua gravidade e no grau de incapacitação funcional.

Leve: Caso ocorram, são poucos os sintomas presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, a intensidade dos sintomas causa sofrimento, mas é manejável, e os sintomas resultam em pouco prejuízo no funcionamento social ou profissional.

Moderada: O número de sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo funcional estão entre aqueles especificados para “leve” e “grave”.

Grave: O número de sintomas está substancialmente além do requerido para fazer o diagnóstico, sua intensidade causa grave sofrimento e não é manejável, e os sintomas interferem acentuadamente no funcionamento social e profissional.