AVC é uma súbita perda de função cerebral resultante da interferência no suprimento sanguíneo. Pacientes pós-AVC têm risco significativo de distúrbios neuropsiquiátricos como transtornos neurocognitivos, depressão, mania, ansiedade e psicose. Sintomas cognitivos, desinibição, apatia e fadiga também são comuns. A depressão pós-AVC está entre as consequências neuropsiquiátricas mais frequentes, afetando 20 a 60% dos casos, e estudos a associam com aumento de mortalidade e piora da recuperação funcional.¹ Um estudo que usou dados do Registro Dinamarquês de Estatísticas de Medicamentos reportou maior mortalidade por todas as causas em pacientes com AVC prévio tratados com benzodiazepínicos, antidepressivos e antipsicóticos do que quando comparados a pacientes pós-AVC não tratados com psicotrópicos.²

Antidepressivos parecem melhorar não apenas a depressão pós-AVC, mas também a recuperação motora,¹ a função cognitiva e a adesão aos programas de reabilitação e às recomendações médicas.³ Entre os fármacos estudados até o momento no tratamento da depressão pós-AVC, o citalopram, a fluoxetina, a nortriptilina, a sertralina, a trazodona e a venlafaxina mostraram-se efetivos em ECRs. Algumas evidências iniciais demonstram a segurança da paroxetina e do milnaciprano no tratamento da depressão pós-AVC.

Existem restrições para o uso dos antidepressivos tricíclicos, especialmente aqueles que têm maiores efeitos anticolinérgicos, como a amitriptilina, a clomipramina e a imipramina. Esses fármacos estão mais associados à ocorrência de hipotensão ortostática, sedação excessiva, retenção urinária, prostatismo, arritmias e agravamento de déficits cognitivos, efeitos colaterais especialmente indesejados na população idosa. Se um antidepressivo tricíclico for usado, deve-se preferir uma amina secundária, sobretudo a nortriptilina.

Fármacos que aumentam o risco de convulsão, como a bupropiona, a maprotilina e a clomipramina, devem ser evitados. Os IMAOs irreversíveis, por seus possíveis efeitos sobre a pressão arterial, também devem ser evitados. A moclobemida, por sua vez, apresenta poucos efeitos adversos, sendo bem tolerada nesses pacientes.

Como os idosos apresentam alterações nos parâmetros farmacocinéticos (absorção, ligação a proteínas, metabolismo hepático, etc.) e alcançam concentrações séricas dos medicamentos mais altas do que o esperado, o tratamento deve ser iniciado com doses baixas, realizando-se a titulação gradualmente e sob monitoramento. Além disso, como a meia-vida dos medicamentos aumenta nessa faixa etária, deve-se optar por aqueles com meias-vidas menores (p. ex., citalopram, escitalopram e sertralina) em relação aos de meia-vida mais longa (p. ex., fluoxetina).

Em pacientes com sintomas psicóticos relacionados a transtorno neurocognitivo decorrente de AVC, o uso de antipsicóticos de segunda geração está relacionado a maior risco de morte e de eventos cardiovasculares em comparação com placebo. Esses achados motivaram um alerta da FDA desencorajando o uso de tal classe de medicamentos nessa população, o qual mais tarde foi ampliado também aos antipsicóticos de primeira geração. Em um estudo caso-controle, o uso de risperidona e quetiapina nos 30 dias anteriores aumentou significativamente o risco de AVC entre idosos sem doença cardiovascular prévia.⁴ Assim, é recomendável pesar riscos e benefícios com cautela antes de prescrever antipsicóticos para pacientes com risco cardiovascular elevado, especialmente àqueles que têm história prévia de evento isquêmico. Quando indicados, deve-se preferir antipsicóticos de primeira geração de alta potência, como o haloperidol. Recomenda-se usar a menor dose possível.

O ácido valproico, a carbamazepina e o lítio podem ser úteis na mania pós-AVC. Curiosamente, um estudo--piloto com 12 pacientes pós-AVC sugeriu que o uso de lítio pode estar associado ao aumento do volume da substância cinzenta e à melhora da memória verbal.⁵

Os benzodiazepínicos devem ser evitados, especialmente os de meia-vida longa, em razão do potencial para prejuízo cognitivo e precipitação de delirium. Idade maior que 65 anos, transtorno neurocognitivo, fratura de quadril atual ou doença grave constituem fatores de risco gerais para delirium.⁶ Caso seja imprescindível, preferir um agente de meia-vida curta, como o lorazepam.

Embora possa haver uma associação entre exposição ao zolpidem, principalmente em altas doses, e risco de AVC isquêmico, mais estudos são necessários para confirmar essa associação.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos